颅底骨折致视神经损伤的显微外科治疗

摘 要 目的：观察颅底骨折患者经额入路行显微视神经减压术外伤性视神经损伤的疗效，探讨手术技巧。方法：12例病人经额或额颞进路开颅，显微镜下清除骨折或出血，磨开视神经管，剪开视神经鞘行视神经减压。结果：全部病人随访1至10个月，12例病人中8例有效，视力不同程度恢复。结论：经额或额颞入路开颅行显微视神经减压是治疗颅底骨折致视神经损伤有效方法。

关键词 颅底骨折 显微外科 视神经管减压术

外伤性视神经损伤多由颅脑外伤颅底骨折所致，临床并不少见，而且危害较大，导致视力障碍甚至失明。尽管对它诊断不难，但其治疗方法还有较大争论，一直未能达成共识。我科自2001年1月～2007年8月采用显微视神经减压手术治疗颅底骨折致视神经损伤12例，效果满意，现报告如下：

资料与方法

一般资料：本组男8例，女4例，年龄14～52岁，平均32岁。致伤原因，车祸伤10例，高处坠落伤2例。

临床表现：颅脑损伤重度1例，中度6例。轻度5例，意识障碍2例，余神志清楚。均为单侧视神经损伤，其中无光感6例，光感2例，眼前手动2例，眼前指数2例，3例伴不同程度视野缺损。

影像学检查：12例均行头颅CT平扫+骨窗扫描，颅底骨折8例(5例有视神经管骨折)，其中颅前窝骨折3例，颅中窝2，颅前、中窝骨折3。4例术前影像学检查阴性，术中才见视神经管骨折。

手术方法和术中所见：12例病人均在全麻下经额入路(额下或额颞)开颅行显微视神经管减压术，手术要点先用微磨钻或微咬管钳打开视神经管上壁、外侧壁及部分眶上壁，显微镜下全程切开视神经鞘膜，切开总腱环，清除碎骨片及血肿，使视神经得以充分减压。术中探查见颅内视神经挫伤3例，管内视神经挫伤7例，余均见视神经不同程度苍白、水肿。

结 果

12例病人术后书信或随访1月至10个月，评价疗效根据石祥恩[1]等所用标准，即分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数和能见标准视力符号5个级别，术后视力提高2个级别以上者为有效，否则为无效。术后8例有效，其中3例视力恢复至0.6，无效4例(3例失明、1例光感者)。3例视野缺损者，1例恢复正常，2例恢复不全。无手术并发症及死亡。

讨 论

损伤机理：颅底骨折致视神经损伤好发于额、颞部撞击伤后，临床主要表现为外伤后视力减弱或消失。损伤机理主要包括以下几个方面：①视神经部分或完全断裂；②眶壁视神经管或颅底骨折刺伤视神经；③视神经挫伤和扭伤；④视神经或视神经鞘内出血；⑤视神经缺血及眼动脉损伤。由于解剖的关系，损伤多发生于管内段，但并非所有视神经损伤病人都有视神经管骨折。一般多认为外伤时立即失明者，多为原发性损伤，由视神经挫裂伤所致；伤后一段时间视力逐渐下降者，多为继发性损伤，由视神经受压、水肿或血循环障碍所致。

手术适应症与时机：既往观点认为，只有当伤后残存视力者，或迟发性视力减弱的，手术治疗有意义，而当伤后立即出现视力丧失，意味着视神经重度或完全损伤，即使治疗也不可恢复。但目前许多学者认为，对大部分外伤性视神经损伤的病人，视神经减压术应当提倡，对原发性与继发性视力丧失者积极手术治疗仍可恢复部分生理功能，近年来显微外科手术技巧的使用更提高了治疗效果。手术适应症倾向于： ①清醒病人视力极度下降或完全丧失者，②神志不清或昏迷病人经瞳孔检查及X线检查证实有视神经管骨折者，③伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除者，④经保守治疗效果不佳、视力进行性下降者。绝大多数学者认为有手术适应症的患者应尽早手术，尤其对术前无光感的患者术前的病程与预后呈明显的负相关，超过7天则视功能很难恢复，但对术前视功能尚存的患者手术时机有放宽倾向，石祥恩等认为对伤后视力障碍不太严重或有进行性视力恶化或失明者部分3月内仍可手术。我们的经验也支持这些观点，但仍尽可能早期手术，切不可忽视手术的紧迫性而错过治疗的最佳时机。

手术治疗价值：显微视神经减压术是指将部分骨壁去除，开放视神经管，清除碎骨片和积血，显微镜下全程切开视神经鞘膜，切开总腱环，消除局部的直接压迫，降低管内压，减轻视神经水肿，改善局部循环，防止和减轻继发性损伤，促进视功能恢复 。Walsh认为视神经损伤后会由于视神经管的空间限制出现的进行性血液循环障碍或组织水肿，从而使伤后原本具有恢复潜力的视神经会进一步丧失，因此从挽救残存的视功能这个角度来说，实施视神经减压术是必要的。姜荔等[2]动物实验亦证明外伤性视神经损伤后视神经组织压显著增高，提示有必要实施视神经减压术，当视神经管骨折或骨折片刺入视神经尚存部分功能时，手术减压则有更大意义。

手术入路选择：治疗视神经损伤方法多采用骨性视神经减压，包括经眶、经额、经蝶及鼻内窥镜入路视神经管减压法。Uemura等提出成功进行视神经减压必需做到：①视神经管周围骨壁须去掉周径的1/2方能充分减压；②减压的纵深必须达骨管全长；③必须切开视神经鞘膜及其前端的总腱环。要达到这一标准，良好的显微外科操作技能和合适的手术入路是至关重要的，入路的选择应根据病情及医者的技术特点与经验。本组12例全部采用经额入路，术中显微镜下对眶内段到颅内段视神经均能得到良好的显露并能减压充分，8例术后视力恢复，效果满意。石祥恩等认为经额入路有如下优点：①能对眶顶和眶组织骨折复位，并清除眶内的血肿和骨折压迫，②对视神经管减压充分，并可进行视神经管反折硬膜而镰状韧带等和视神经减压，③对颅内段视神经和视交叉探查，并可清除颅内挫伤坏死组织和血肿。

参考文献

1 石祥恩，王忠诚，杨俊，等.手术治疗间接性视神经损伤19例 .中华创伤杂志，2000，16(11)：673.

2 姜荔，马志中，陶海 ，等.兔视神经间接损伤的视神经组织压观察.中华创伤杂志，2006，16(4)：238-742.