腹部闭合性损伤后小肠损伤治疗分析

摘 要 目的：总结腹部闭合性损伤后小肠损伤的诊断和治疗。方法：对2007年以来收治的37例腹部闭合性损伤后小肠损伤患者的诊治进行回顾性分析。结果：该类37例腹部闭合性损伤后小肠损伤患者均为急诊手术治疗确诊，其中行单纯小肠修补25例，肠部分切除肠吻合术12例，37例均治愈和好转，无死亡。结论：在处理腹部闭合性损伤后小肠损伤时应该详细全面了解病情，准确评估腹部伤情，对可疑腹腔脏器损伤的患者必须严密临床观察，进行反复多次各项检查，一旦确诊者或循环不稳定者应该及早行手术治疗。

关键词 小肠 损伤 诊断 治疗

腹部闭合性损伤后小肠损伤是指十二指肠起始部之到回肠末段回盲部处及其系膜的损伤，在腹部闭合性损伤中小肠损伤最为常见，虽然临床上诊断并不困难，但仍有延误治疗和处理不当造成严重后果的病例。2007年以来对37例腹部闭合性损伤后小肠损伤患者治疗情况进行回顾性分析。

资料与方法

37例患者中，男29例，女8例，年龄14～65岁，平均年龄34岁，其中16～45岁34例。致伤原因：交通伤33例，钝器伤2例，挤压伤2例，伤后至就诊时间1～2小时23例，2～4小时8例，4～6小时4例，6～8小时2例，未休克31例，休克6例，未昏迷34例，昏迷3例。单纯小肠损伤25例，伴有其他脏器损伤12例，其中伴1个脏器损伤5例，2个脏器损伤4例，3个脏器损伤3例。小肠损伤中空肠损伤最多（21例），其次是回肠损伤（16例），小肠1处损伤26例，2处损伤8例，多处损伤3例，损伤口0.5cm到肠管完全断裂。

诊断：除3例昏迷患者外均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎症状和体征，所有腹部闭合性损伤患者给予腹腔穿刺抽出血性液或含消化道内容物30例，阳性率81.1%，腹部X线检查发现膈下游离气体32例，阳性率86.5%，腹部B超检查发现腹腔积液28例，阳性率75.6%，怀疑有腹腔脏器损伤而无其他客观证据行腹部CT检查发现腹腔内有游离气体或者合并腹腔积液积血23例，阳性率62.2%。

治疗：37例患者经过积极的术前准备后均急诊行一期手术。手术指征：①腹部片发现膈下游离气体；②腹部B超或腹部CT发现腹腔积液或游离气体；③腹腔穿刺有血性液或消化道内容物；④循环不稳定，心率＞100次/分或收缩压低于80mmHg（1mmHg0.133kPa）。对休克患者和有休克表现的患者先予抗休克治疗。

结 果

本组临床治愈36例，治愈率97.3%，好转1例，好转率2.7%，无死亡。术后并发症有切口感染5例，发生粘连性不全性肠梗阻4例，肠瘘1例，经过抗炎，补液，胃肠减压，对证等治疗均治愈和好转。

讨 论

对腹部闭合性损伤病人怀疑有小肠损伤并出血，给予进行腹腔穿刺，腹部X线，腹部B超等检查，对以上检查有怀疑者、对诊断不明确者进行腹部CT扫描，这些检查中检查结果符合以下任何1项均可以诊断：如常规行腹腔穿刺及生理盐水腹腔灌洗后，灌洗液含有肉眼可见胆汁和胃内容物，白细胞计数＞0.5×109/L，灌洗液中发现细菌；腹部X线检查发现膈下游离气体，一般10ml气体进入腹腔X线显示膈下游力气体，一旦发现膈下游力气体，可明确诊断腹腔空腔脏器损伤，一部分患者小肠损伤口不大，或裂口被食物渣、纤维蛋白甚至突出的肠黏膜所堵塞后，无膈下游力气体及弥漫性腹膜炎的表现［1］；腹腔内是否有游离气体或合并腹腔积液、积血和肠管壁水肿，受伤部位腹壁组织是否肿胀，通过此项检查，还可以明确受外力作用肠管大致范围［2］，对腹部闭合性损伤后小肠损伤早期诊断和鉴别有非常重要意义。

本组患者因其可造成感染性休克和失血性休克，很可能危及患者的生命，一旦确诊应及早手术治疗，手术治疗越早，预后就越好。腹部闭合性损伤时腹膜刺激征是手术指征，但是有时可能由于患者伴随的其他情况而无法确定，如处于休克状态等，有时由于循环不稳定行破腹探查时才发现小肠损伤。有些患者损伤早期腹膜炎体征并不明显，往往缺乏破腹探查的足够证据，但在数小时后，症状逐渐加重［3］。

本组患者的救治效果主要取决于伤后距手术时间的长短、有无休克、脏器损伤程度、损伤脏器数目、体质以及治疗技术等因素，其中时间最重要。手术时间的早晚直接与预后密切相关，一般手术时间4～8小时最好。小肠损伤后随着手术时间的延长，腹腔感染更加重，并发症的发生率和死亡率也随着增加［4］，一般患者伴随损伤、损伤部位、损伤部位的数量、ISS、年龄等因素对并发症的发生并没有影响而与手术延误、心功能和肾功能有关，也可能较多与损伤后出血和输血量有关（P＜0.5）。

腹部闭合性损伤后小肠损伤患者可在早期既产生明显的腹膜炎症状，故诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术时要整个小肠和系膜进行系统、细致的探查，系膜血肿即使不大也应该切开检查以免遗漏小的损伤，小肠损伤的处理相对简单［5］，小的损伤口手术方式简单修补为主，如果损伤口较大或短距离内多处损伤或有肠段缺血坏死，可行肠段切除及端端吻合，即使诊断延误，只要切缘无明显的缺血或水肿，一般是很安全的。

参考文献

1 吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2003,7.

2聂明明,杜成辉,申晓军,等.腹部创伤后胃肠道损伤的院内救治.中华创伤杂志,2009,6:551-552.

3 Longo WE,degutis LC,Baker CC.Blunt hollow viscus injuries of thedigestive tract:a poorly recognised phenomenon.Conn Med,1989,53（8）:451-454.

4 沈心.外伤性小肠破裂40例诊治体会.腹部外科杂志,2010,12:357-358.

5 Neugebauer H,Wallenboeck E,Hungerford M.Seventy cases of injuries of the small intestine caused by blunt abdominal trauma:a retrospective study from 1970 to 1994.J Trauma,1999,46（1）:116-121.