胆肠外翻一层连续缝合的临床应用

摘 要 目的：探讨胆肠外翻一层连续缝合法在治疗胆总管探查、T管引流术后发生良性胆管狭窄的临床应用效果。方法：2004年2月～2010年12月收治胆总管远端良性狭窄29例患者，再次手术行内引流术时，均采用胆肠外翻一层缝合法。结果：对术后满半年以上的26例患者进行随访观察，除3例有轻度胆道感染或右上腹隐痛发作，症状均轻微，经复查证实有肝内胆管结石存留外，均疗效满意。结论：胆肠外翻一层缝合法对胆总管探查、托管引流术后发生的胆总管远端良性狭窄的手术治疗，简单易行，实为一种理想的胆肠吻合内引流方式。

关键词 胆总管探查 T管引流 胆管良性狭窄 胆肠外翻缝合

胆总管探查、T管引流术是胆道外科的常规手术，然而其术后患者发生的并发症――胆管狭窄，不仅给患者带来极大的痛苦，而且可导致胆汁性肝硬化，往往需要再次手术治疗，选择何种安全有效手术方法值得探讨。2004年2月～2010年12月收治既往因胆总管探查、管引流术后发生的胆总管远端良性狭窄患者9例，再次手术治疗时均采用胆肠外翻一层连续缝合法。对术后满半年以上的26例患者进行随访观察，除3例有轻度胆道感染或右上腹隐痛发作，症状均轻微，经复查证实有肝内胆管结石存留外，均疗效满意，现介绍如下。

临床资料

本组29例患者中，男11例，女18例，年龄25～72岁。首次诊断均为胆囊结石、胆总管结石，手术方式为常规胆囊切除、胆总管探查、T管引流术。术后2～5天出现胆漏3例；拔管当天出现胆漏4例。拔除T管后19天～2年出现胆管炎三联征17例。首次术后2、6、10个月带T管至本次手术共5例。入院前因胆漏、胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等行2次手术者3例；3次者4例。患者入院时黄疸19例；发热16例；腹痛13例。距本次手术1个月以内3例；3个月以内5例；6个月以内7例；1年以内6例；2年以内3例；2年以上5例。术前均经B超或CT、胆管造影等检查，初步确定为胆总管远端良性狭窄。

方法与结果

吻合胆肠时，在胆囊管汇合上端肝管处横断胆管，游离胆管在3mm以内，剪齐胆管断面；在前壁正中及二侧壁偏后缝3根支持线，将空肠桥袢经横结肠后上提至胆道预吻合处，在空肠对系膜缘将肠管切开与胆管管径等长切口，修剪少许肠侧切口边沿黏膜后，助手将牵引线对抗牵拉，暴露胆管腔；用带圆针4-0人工合成可吸收线，在无张力情况下，行胆管与空肠全层黏膜连续外翻缝合，吻合完成时与第1针缝线在腔外打结。胆管内不放置T管，于纹氏孔处放置硅胶管，以引流局部渗液及预防胆汁漏。缝合时针距3mm，胆管边距2mm，肠管边距3mm，吻合口边缘的黏膜及黏膜下层紧密对齐，收线松紧适度，不要将黏膜拉成皱襞，确保缝合后不发生脊状隆起，以免吻合口狭窄。术后除1例第1天吻合口有少许胆汁渗漏，及时吸引，于5天后漏口自行闭合外，其余病例均无吻合口渗漏及炎症反应现象。对术后满半年以上的26例患者进行了随访观察，除3例有轻度胆道感染或右上腹隐痛发作，症状均轻微，经复查证实有肝内胆管结石存留外，均取得满意疗效。

讨 论

胆总管探查、T管引流术作为肝胆外科经典手术，但人们往往忽视其严重的术后并发症――胆管狭窄。它可导致反复出现胆道感染，并可引起胆汁性肝硬化。往往需要再次手术治疗，选择何种安全有效手术方法值得探讨。造成胆管狭窄的原因有以下几种情况：①因T管放置不当、意外脱落或者异常胆管分支疏漏未结扎，发生胆漏后发现不及时或处理不当；②拔T管时操作不当；③术T后管放置不当致胆总管牵拉、扭曲、成角；④T管过粗、胆总管切开及放置T管的位置过高；⑤术中胆管剥离过高或过度，破坏了胆管的血供［1］；⑥粗大的丝线结或线团。另外，首次手术操作不当导致狭窄原因有手术适应证选择不当。即对原有狭窄病变未能及时矫正。胆肠吻合口不够大，术后发生挛缩引起狭窄、引流不畅因而产生症状［2］。因此，术后吻合口狭窄与吻合口质量有密切关系，缩窄率的大小，内腔表面光滑程度及有无线结残留等；而质量又取决于缝合的方法，一层外翻缝合可达到质量的要求［3］。本组29例胆总管远端狭窄患者行内引流术时，均选用带圆针4-0人工合成可吸收线，采用外翻一层连续缝合法胆肠吻合。缝合操作要求细致，吻合口边缘的黏膜及黏膜下层均能严密对合，浆膜也能互相连接。连续缝合克服了间断缝合不够严密的不足，故愈合牢靠，无吻合口渗漏之虑。由于吻合口系外翻缝合，吻合缘不向腔内隆起，创缘间隙小，黏膜对合好，内腔表面光滑，不但可减少胆汁对吻合口创面的刺激，食物残渣及结石碎块也不易粘附堵塞，从而可减少术后感染的发生。使用可吸收缝合线从根本上消除了线结的残留。笔者认为，在吻合口够大的同时，采用外翻一层连续缝合法胆肠吻合治疗胆总管远端良性狭窄，简单易行，疗效确切，实为一种理想的胆肠吻合内引流流方式。

参考文献

1 黄志强,黄晓强,周宁新.损伤性胆管狭窄外科治疗［J］.消化外科,2002,2:1-8.

2 丁广汉,李立咸.胆总管十二指肠吻合术在胆道再次手术中的应用［J］.实用外科杂志,1985,5（1）:26.

3 王尔慧,黄懋魁,杨德同.胆肠一层外翻缝合65例报告［J］.实用外科杂志,1985,5（7）:364.