肝病患者自发性细菌性腹膜炎36例临床分析

关键词：晚期肝病;自发性细菌性腹膜炎；腹腔穿刺

中图分类号： R512.6；R656.41 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1291-02

自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis,SBP）是在腹腔及邻近组织无感染源（如腹腔脓肿、急性胰腺炎、胆囊炎、肠穿孔等）情况下发生于腹腔的感染[１]。慢性肝病尤其是肝硬化伴腹水时，11%～29%的患者发生SBP，且复发率高、远期生存率低[２]，对SBP做出早期诊断及有效治疗是改善肝病患者预后的重要措施。笔者采用生理盐水行腹腔灌洗及腹腔内注药等治疗慢性肝病并发SBP36例，取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

36例肝病并发SBP病例均为本科住院患者，均经影像学、血清酶学、腹水常规或腹水培养证实，诊断符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》。其中男28例，女8例，年龄21～69岁，平均42.6岁。肝硬化失代偿期26例，亚急性重症肝炎6例，急性重症肝炎4例。

1.2 SBP诊断标准

①发热；②腹痛、腹部压痛及反跳痛；③腹水迅速增加，利尿剂无效，排除继发性感染；④腹水白细胞≥500×106/L；⑤腹水白细胞

1.3 临床表现

从轻微症状到典型腹膜炎表现多种多样。其中发热27例（75.0％），腹痛22例（61.1％），腹部压痛12例（33.3％），腹部反跳痛6例（16.7％），腹泻9例（25.0％），电解质酸碱失衡11例（30.6％），肝肾综合征7例（19.4％），坠胀、里急后重8例（22.2％）。

1.4 实验室检查

外周血白细胞：>10×109/L20例（55.6%）,4×109/L～10×109/L10例（27.8％），80％24例（66.7％）。腹水常规：浅黄色至深黄绿色，外观混浊，蛋白定性＋～，白细胞>500×106/L12例（33．3％），100×106/L～500×106/L18例（50.0％），

2 治疗方法

2.1 一般治疗

卧床休息，给予能量合剂、保肝、利尿、白蛋白、血浆及维持水电解质平衡，均静脉使用抗生素治疗，抗生素多选用第三代头孢菌素类，大多数用药7～14d。

2.2 特殊治疗

所有病例同时进行腹腔穿刺、灌洗、腹腔内注药。方法为：常规腹腔穿刺操作（大量腹水及腹壁水肿时需行迷路穿刺），穿刺成功后，用生理盐水500～1000ml注入、抽出分次灌洗腹腔（在冲洗腹腔过程中需要变换若干次，以充分灌洗，并注意固定穿刺针以免损伤）；灌洗完毕后用头孢噻肟钠或头孢他啶2g腹腔内注射，术后需每隔0.5h变换1次，共4次。每隔２d重复上述腹穿治疗1次，可连续2～5次。期间每日测量腹围、体重及体温变化，记录24h出入量，每次腹腔冲洗、注药前取腹水常规检查，每周查1次肝功能、电解质及腹部B超。

2.3 疗效标准

显效：发热、腹痛症状消失，腹水消失或大部分消失，抽腹水复查已转为漏出液，肝功能明显改善。有效：发热、腹痛症状消失，腹水较前减少，腹水复查为漏出液，肝功能改善。无效：仍发热、腹痛，腹水未见消退，腹水复查仍为渗出液，肝功能无好转或恶化。

3 结果

3.1 治疗结果

显效8例（22.2％），好转24例（66.7％），无效4例（11．1％），治疗有效的患者在治疗2～5d尿量增加，发热、腹痛及腹部压痛逐渐好转，血象及腹水检查白细胞总数和分类下降，肝功能逐渐改善，如上述治疗5d症状、体征无改善或恶化需更换抗菌效能更好的药物。

3.2 副反应

2例于腹腔注射抗生素时感腹痛加剧，减缓注射速度患者腹痛症状改善，不影响治疗，余未见其他不良反应。

4 讨论

在我国导致晚期肝病的主要原因是乙型病毒性肝炎，由于肝硬化、肝脏大块坏死等导致肝脏功能严重受损，合成补体下降或缺乏，血清调理作用下降，Kupffer细胞数量和功能下降等原因，晚期肝病患者常发生腹水，特别是重症肝炎、肝硬化患者由于免疫功能低下或营养不良更易发生SBP。晚期肝病因原发病的病情危重，全身反应较差，合并SBP时临床表现多样，从轻微症状到典型腹膜炎表现，但大多数中毒症状不明显。本组病例中仅27例（75.0%）患者发热，且多为中低热，体温超过39.0℃的仅3例。半数以上患者有轻度腹部胀痛，仅少数病例有明显腹痛及腹部压痛、反跳痛，说明晚期肝病合并SBP时全身中毒症状较轻；同时，由于腹肌衰弱，多数患者有大量腹水，致使腹膜刺激征不典型，而且早期症状易被肝病本身症状所掩盖，容易造成漏诊，加重病情发展，因此。对可疑合并SBP患者应及时做腹水常规及病原学检查，以便及早做出诊断。

本组病例腹水白细胞>500×106/L仅12例（33.3％），腹水PMN比值≥0.50者29例(80.6%)，而腹水细菌培养阳性9例(25.0%)，提示腹水PMN比值是诊断SBP重要的可靠指标。

根据药敏结果选择抗生素是最好的途径。本组36例腹水细菌培养阳性率低（25.0％），SBP主要致病菌为大肠埃希氏菌为首的G－杆菌，与国内报道相似[２，３],且腹水细菌培养耗时长，其指导临床用药价值有限，临床治疗多以经验用药为主。有研究证实[4]肝病并发SBP时G+球菌所占比例也大大提高，因此经验治疗时，抗生素的覆盖面要兼顾到G-和G+菌，由于肠杆菌科细菌所产超广谱β内酰胺酶以水解头孢噻肟为主，而头孢三代抗生素的敏感率较高可作为经验用药首选。笔者根据患者既往的用药情况，因人而异选用抗生素，如果患者来自农村，既往很少用药，头孢噻肟钠就能取得很好的效果；如果患者以往经常住院，反复发生腹膜炎，则应选用头孢他啶等治疗。腹穿用生理盐水反复灌洗腹腔可直接清除感染病灶，减少腹水中细菌及毒素的浓度；腹腔内注药可明显增加其在腹水中浓度；变换可使灌洗更充分，抗生素在腹腔内分布更均匀，利于感染被迅速控制和腹水快速吸收，本组病例应用静脉及腹腔局部注射第三代头孢菌素药物治疗,有效率88.9％，取得较好疗效。

综上所述，晚期肝病并发SBP时症状、体征不典型，腹水PMN比值可作为诊断重要而可靠的指标，腹水培养阳性率低，全身应用抗生素联合生理盐水腹腔冲洗及腹腔局部注射抗生素效果好，值得在临床推广应用。

参考文献：

［1］ GARCIT-TSAOG.Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension:variceal hemorrhage,ascites,and spontaneous bacterial peritonitis［J］.Gastroenterology,2001,（４）：120，726-７３８．

［2］ 张继明，翁心华.自发性细菌性腹膜炎的诊断及治疗［J］.中华肝脏病杂志，2005,13(6):459-460.

［3］ 斯崇文，贾辅忠，李家泰.感染病学［M］.北京：人民卫生出版社，2004:1125-1130.

［4］ 刘玲，周立勤.肝病患者自发性细菌性腹膜炎的细菌和耐药性分析［J］.中西医结合肝病杂志，2006,16(2):105-107.

(收稿日期： 2007-05-23)

注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”