肺结核不常见的X线征象分析与诊断

肺结核是一种慢性传染病。属于常见病、多发病，近年来，我国肺结核的发病率有上升趋势，并且越来越多结核病患者的临床表现不典型，相伴而来的是结核病的X线征象不典型，是由于抗生素的广泛应用及不规范使用致肺结核发生不典型的变化，增加了平片诊断难度，造成误诊病例随之增加，给放射科医生提出了新的问题，总结实际工作中遇到的几例不典型结核病例分析，旨在总结经验，提高平片分析能力。

资料与方法

2009～2011年收治肺结核患者30例，男21例，女9例，年龄18～68岁，平均43岁，临床表现无特异性，发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸闷、胸疼等症状。另有几例体检时发现，经当地卫生防疫部门通过结核菌素(PPD)试验强阳性，12例痰结核菌检查阳性，18例证实经临床抗结核治疗好转，8例治疗有效，全部病例均采用640mA程控专摄及柯尼卡170万像素相机摄取常规胸部正侧位。

结 果

肺段或肺叶实变型18例，CR片多表现实变或多发实变影，其密度不均匀，病灶边缘平直，其中8例可见支气管相，5例伴有胸膜增厚，2例病灶周围见结节状小钙化影，6例合并胸腔积液，结节肿块型8例，直径3～4cm，其中大都有分叶和毛刺，3例见有厚壁空洞，其中大都合并胸膜轻度反应，部分病灶见单个小结节影，2例后证实支气管内膜结核，主要表现肺段肺不张。2例肺门纵隔淋巴结肿、经CT平扫、增强扫描相邻，淋巴结明显肿大均匀强化，环形强化。

讨 论

不常见肺结核是指发病年龄、病变部位及X线表现不符合一般规律的结核，李惠明等认为凡是临床诊治过程中未能提示结核诊断X线上不具有结核典型表现都属不常见结核。受抗生素不规范的应用、免疫损害宿主的增加影响了结核病进程，以及我们在平片认识上的偏见是对不常见肺结核的误诊原因。

肺段肺叶实变型：在CR片上表现为边界清晰的大片密度影，支气管病变显示不明显，增殖性或干酪性肺结核可呈孤立的肺段肺叶阴影，肺硬变及支气管内膜结核引起的肺不张也可呈肺段或肺叶阴影，肺结核的此种表现需要与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别，呈肺段肺叶阴影的干酪性或增殖性肺结核多发生在上叶的尖后段或下叶的背段，亦可发生于右肺中叶，左肺舌叶及下叶，肺段和肺叶支气管无狭窄或梗阻，大都是初诊肺炎治疗误诊后考虑结核可能，得到重视提出结核检查而确诊，特别是下肺叶病变的误诊较高，患者无论有无症状经抗感染治疗短期无改变者首选肺结核。

结节肿块型：此型主要与周围型肺癌鉴别，如结节或肿块边缘分叶短毛刺及胸膜凹陷征时与周围型肺癌很难鉴别，结核的结节或肿块样表现是由于干酪样病变融合并纤维包裹所致，病变中心为干酪样的坏死物，周围为结核性肉芽肿及纤维组织，胸部常规平片分析很难做出诊断，CT平扫和增强扫描能解释结核多种基础病理演变特点，如点状钙化，新月形空洞，周围卫星灶纤维索条状与胸膜宽基底相连等结核的基本病变，但结核性肉芽肿病灶亦有不均匀、均匀强化，接近肺癌结节，以上表现在不常见肺结核中都有出现，穿刺病检是诊断可靠依据，亦是捷径。

支气管内膜型：平片主要是肺不张表现，与中央型肺癌鉴别支气管内膜结核病变范围长，累及多个支气管周围肺叶常见钙化，不张的肺组织密度不均，可见小结节纤维索条状，亦见支扩、空洞、病灶边缘多平直，可见播散灶，无肺门肿块影为特点，若在肺野内见到不同性质的结核灶，为诊断支气管内膜结核重要依据，若诊断困难应及早做支气管镜检查。

肺门及纵隔淋巴结型：此型多见与儿童原发结核，在成人结核中不常见，平片诊断很难考虑到结核，最后的诊断往往结合CT或MRI的T1W1和T2WI上都是低信号提示淋巴结核可能。

综合上述，不常见的结核的X线表现是多样的，与肺炎、肺癌有许多相似之处，给诊断治疗带来一定困难，仔细观察平片，肺段实变型、结节肿块型、肺门纵隔淋巴结型，肺不张及支气管内膜型结核，必须全面分析平片结合临床检验，利用CT和MRI、支气管镜检等现代检查手段做出正确诊断。

参考文献

1 陈炽贤,主编.实用放射学.北京:人民卫生出版社,2005.