外伤后急性脑肿胀治疗的临床疗效观察

【摘要】 目的 探讨外伤后急性脑肿胀治疗的临床效果。方法 对我科4年来48例外伤后出现急性脑肿胀进行治疗的回顾性分析。结果 17例患者轻残或良好,重残10例,植物生存6例,死亡15例。结论 早期手术充分减压是外伤后急性脑肿胀患者提高生存率和生存质量较为有效的方法。

【关键词】 外伤;急性脑肿胀;治疗

外伤后急性脑肿胀是一种严重的脑外伤表现,临床发展过程迅速,患者往往于短期内死于颅内高压,我科自2004年6月至2009年12月对48例外伤后出现急性脑肿胀的患者采取早期手术充分减压,术后综合治疗取得一定效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部48例患者,男35例,女13例,年龄10~70岁,平均45岁。车祸伤32例,坠落伤8例,打击伤5例,其他3例。

1.2 临床表现 入院患者均有颅内压增高体征,GCS评分3~5分16例,6~8分30例,9~12分2例。伤后均有不同程度的意识障碍,单侧或双侧瞳孔散大。患者均于伤后24 h内行急诊头颅CT检查:大部分病例表现大脑双侧半球弥漫性肿胀,脑室受压变小,基底池变小或消失,中线无明显移位。18例合并少量硬膜外血肿或薄层硬膜下血肿,22例合并蛛网膜下腔出血、广泛脑挫裂伤。8例以一侧脑肿胀为主,中线移位≥0.8 cm合并少量硬膜下血肿。中线移位程度和血肿量不成正比。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术 手术指征:①GCS

1.3.2 综合治疗:①保持呼吸道通畅,维持氧饱和。对于重症患者早行气管切开保持通气;②亚低温应用;③降颅压治疗;④常规治疗:激素、止血、抗感染、催醒等,早期亦可应用脑神经保护剂。

2 结果

48例患者中存活35例(73%)。按GOS标准恢复良好/轻残17例,重残10例,植物生存6例;死亡15例(31.2%)。

3 讨论

外伤后急性脑肿胀又称弥漫性脑肿胀(DBS)或创伤性脑肿胀(TBS),是指外伤后数小时内(一般4~14 h)脑组织广泛肿胀,是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后所发生的急性继发损害,发生率为10.5%~29%,以青少年多见。常于伤后2~4 h或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿胀,病情恶化迅速,处理困难,往往于短期内死于不能遏制的颅内高压,死亡率高达87.2%[1]。 脑肿胀发生的机制目前较为普遍的观点是,外伤过程中,尤其是旋转性外力产生的剪切力,作用于桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢,导致脑血管自动调节功能麻痹而致脑血管扩张,脑血容量增加,从而致脑组织膨胀,体积增大[2]。外伤后急性脑肿胀的直观诊断:主要依靠CT、MRI等影像学。CT扫描显示肿胀的脑白质CT值低于正常或等于正常,脑室、脑池受压呈缝隙状或消失。另经颅多普勒超声(TCD)测定脑血流量有明显增加。

外伤后急性脑肿胀患者病情发展十分迅速,而且一旦进入病程后期,颅内压急剧增高,脑灌注压下降,静脉回流受阻,静脉压增高,矢状窦、横窦受压,这些又加重脑肿胀,引起恶性循环,晚期患者治疗十分困难[3]。对上述病例的临床治疗疗效综合分析来看,对诊断及手术指征明确的患者及早手术,充分减压,可有效改善脑肿胀后脑缺血、脑缺氧的不可逆损害,从而相应提高患者的生存率和生存质量。暂无手术指征的,应做好术前准备,一旦需要,可立即手术。手术应以减压为主要目的,标准大骨瓣减压是有效的方法。大骨瓣开颅能充分的止血和对脑干有侧向减压的作用,且切开硬膜后可按术中脑肿胀的程度取颞肌筋膜或帽状腱膜或人工硬膜减张缝合,相应扩大硬膜腔达到充分外减压效果,有效地减少减压窗脑组织的嵌顿[3]。对于合并有硬膜外/下血肿,脑挫裂伤者,术中应尽可能彻底清除血肿及挫伤坏死的脑组织。术中如何控制急性脑膨出是提高手术疗效的关键。对术中出现的急性脑膨出,应行术中CT或B超检查明确同侧或对侧有无血肿,若无血肿或血肿清除后脑膨出仍不能消除,可在常规使用过度通气和脱水剂的同时,控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张。收缩压维持在60~90 mm Hg约2~4 min后再恢复至血压的原有水平,如此反复数次直至脑血管自动调节功能恢复。血压控制时间不能过长,以免发生脑缺氧[4]。术后保持呼吸道通畅,维持动脉血氧分压>95%;亚低温治疗,减少脑细胞代谢,减少耗氧量;全面合理的营养支持;预防并及时处理各种并发症等同样是提高救治成功率和生存质量的关键。

参 考 文 献

[1] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,2005.

[2] 董吉荣,江基尧,朱诚,等 重度颅脑损伤中急性脑膨出原因防治.中华神经外科杂志,1999,15(1):4-6.

[3] 王海丹,沈伟俊,江焕新,等.重型颅脑损伤急性脑肿胀治疗的探讨.中华现代外科学杂志,2006,3(8):712-714.

[4] 张生荣.外伤后急性脑肿胀38例治疗体会.中国药物与临床杂志,2009,7(9):69-71.