拇手指末节毁损伤的急诊一期再造

【摘要】 目的 探讨拇手指毁损伤急诊修复再造的临床效果。方法 12例15指拇手指末节毁损伤,予急诊清创,移植趾末节及足2、3趾中末节再造。其中移植趾末节7例,第2趾5例,第3趾3例。结果 12例15指再造手指全部成活,术后随访0.5~5年,再造拇指手指末节红润,外形满意,指腹两点辨别觉为6~8 mm。自指间关节以远再造指指间关节活动度屈伸正常,供区无不适感,负重行走正常。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准:优9例、良5例、可1 例。结论 急诊一期移植足趾再造毁损的拇手指末节,是此类损伤一种较为满意的修复方式。

【关键词】 拇手指;毁损伤;足趾;急诊;再造

拇手指末节毁损伤临床多见,由于离断组织毁损,无法再植,临床多行残端修整及各种皮瓣移植手术修复,外形及功能均欠佳。自2001年7月至2009年3月我们行急诊足趾移植再造拇手指末节12例15指,再造指外形及功能满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共12例,男9例,女3例;年龄16~35岁,平均23岁。致伤原因;冲床挤压伤5例,重物砸伤3例,封口机热轧伤2例,三角带绞伤2例。损伤指;拇指7例,示指4例,中指3例,环指1例,其中2人为多指损伤。移植趾选择;趾末节7例,第2趾5例,第3趾3例。所有损伤指毁损平面均为末节,损伤距修复时间为2~11 h。

1.2 手术方法 手术于急诊臂丛及硬外阻滞麻醉下进行。首先行患手清创,珍惜健康组织,血管、神经的清创应在显微镜下进行,同时对肌腱、骨骼断端彻底清创;拇指再造切取同侧趾,示、中、环指再造切取第2、3趾中、末节移植再造。足部按设计线切开皮肤、皮下组织,趾背静脉,双侧趾底动脉、神经,切断屈、伸趾肌腱,在适当部位截骨、断蒂。按设计方案将足趾移植到伤手指残端上,进行趾骨-指骨克氏针内固定,位于远指间关节平面则予关节融合。通过开放隧道将血管蒂引至指背和双侧指固有动脉处。血管神经吻合方式:双侧指固有动脉-趾底固有动脉、另一趾的足背动脉吻合于前者足底深支或桡动脉深支远端,指背静脉-趾背静脉,双侧指固有神经-趾底固有神经,缝皮。足趾创面直接予残端修整。

2 结果

12例15指再造手指全部成活,术后随访0.5~5年,再造拇指手指末节红润,外形满意,指腹两点辨别觉为6~8 mm。自指间关节以远再造指指间关节活动度屈伸正常,供区无不适感,负重行走正常。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]:优11例、良3例、可1 例。

3 讨论

3.1 急诊再造的必要性和重要性 拇手指末节损伤,患指失能较少,但对手部整体外形影响较大,尤其是未婚青年,指缺损对其心理影响较大,严重影响日常交际和工作。故末节指毁损伤,只要患者意愿强烈,均应予以再造。指体损伤后24 h内,局部解剖层次清晰,组织肿胀程度轻,易于辨认游离及修复。同时残存组织可为修复提供较大帮助,从而减少供区损伤。彻底细致的显微外科清创可使创面一期愈合,显著降低感染率。术后可早期开展功能锻炼,从而使患指能够得到较佳的功能康复。拇手指末节毁损急诊一期再造,术后患指功能及外形恢复较佳,尤其是拇指末节的足趾末节移植再造,外形逼真,神经功能恢复良好。在获得最佳治疗效果的同时,急诊再造大大缩短治疗时间,同时降低了整体治疗费用。

3.2 手术注意事项 为了获得良好的修复效果,手术应注意以下事项:①为保证再造指顺利成活,应尽可能多吻合血管,本组病例由于再造平面位于手指远端,足趾切取平面亦靠近远端,故可切取双侧趾足底固有动脉移植,血管蒂无需过长,可位于离断平面或稍靠近端平面。静脉切取为方便吻合,可略向近端背侧游离长约1~2 cm,动静脉修复比例为1:1或者1:1.5。同时切取双侧趾底固有神经移植,可获得较佳神经功能恢复;②损伤平面位于远指间关节以远,可直接行趾-指骨克氏针固定。位于远指间关节平面,则可予指间关节融合。由于远指间关节融合后患指功能影响较小,故仍可获得较好外形和功能的修复。供区直接行残端修整,因为切取足趾组织较少,顾供区功能几无影响;③趾末节移植,切取后直接咬除矢、冠面约1/2趾骨,同时修整胫侧皮下脂肪,一期塑形再造,外形完美[2]。2、3趾再造后存在指腹尖钝、指甲较小的缺陷,可予二期梭形指腹皮肤切除及甲床扩大矫形,手术于门诊指根阻滞下施行,可较短时间获得满意的外形修复;④所有手术操作步骤应力争均在显微镜下实施,细致的清创,精确的小血管吻合和术后仔细观察护理,发现血管危象时及时探查,是保证再造指成活的关键所在。术后早期开展功能锻炼,可获得满意的功能康复。

参 考 文 献

[1] 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):131-133.

[2] 程国良.不同形式的足趾移植拇、手指再造与修复.中华显微外科杂志,2002,25(1):8-9.