联系实际 加强对工亡遗属医药费报销管理

摘要：唐山社区现有工亡遗属317户，符合享受工亡遗属医药费报销待遇，医药费报销实际发生人数大约在165户左右，其余142户未发生医药费。每月发生医药费金额约为24万元，，每年发生工亡遗属医药费报销费用近300万元，给企业的经营管理造成了的很大的压力和困难。在实际工作中，通过加强对工亡遗属医药费报销的管理，取得了一定的成绩。

关键词：工亡遗属 医药费 报销 管理

一、目前执行的医药费报销管理情况

（一）报销时间

药费报销时间定于每月12号，遇双休日、法定节假日往后顺延。遇特殊情况与社区财务部另行商定。

（二）报销时需携带的证件及相关手续

工亡遗属证、病历本、处方单、医药费报销发票、医药费明细、享受人手戳。

（三）医药费发票要求

工亡遗属看病应到开滦医院就诊，特殊情况也可以到开滦社区卫生服务中心，对家住郊区外县及外埠工亡遗属，要求应到乡镇以上正规医疗单位就诊，其他单位和个人开具的发票及收据，不能作为报销凭证。

（四）工亡遗属享受半费医疗待遇的形成过程

原工亡遗属享受半费医疗待遇是在处理工亡事故中与各个矿业公司签订协议时所确定，矽肺工亡、交通事故工亡等其他工亡遗属享受半费医疗是参照井下工亡事故处理协议确定。工亡遗属在开滦医院就诊，享受半费医疗待遇，在此基础上各个矿业公司再按50%的比例给予医疗补助。就是说工亡遗属享受75%的医药费报销的比例，家住郊区外县及外埠的工亡遗属凭医疗单位开具的发票直接按75%的比例给予报销。目前执行的75%的医药费报销比例，是由于开滦医院医改时取消了对工亡遗属的半费医疗待遇，故由各个矿业公司全部承担。

（五）审核办法

最近几年来，可能受药品价格上涨和工亡遗属年龄增长等因素的影响，工亡遗属医药费呈缓慢上升的趋势，报销医药费的人员也逐渐增多。造成医疗费增加的另一个主要原因是没有工亡遗属医疗费报销上限封顶，特别是对住院就医的工亡遗属人员无任何限制，对于医疗费报销费用增加的情况，科里实施了一些简单易行的控制办法，如：要求每月门诊就医的费用控制在一千元左右，但少数特殊情况可以适当放宽。另外对有些在开滦医院以外发生购药的极少数人员也根据实际情况适当放宽，但药量及金额也严格要求，一般情况下要求尽量到开滦医院就医，不允许出现外购药品。根据目前的实际发生情况，收到了较明显的效果，医药费报销总额呈现较平稳的趋势。

（六）特殊情况

另外，工亡遗属中还有六户享受全额报销的待遇。这是根据当时工亡事故处理协议所定，由于年代较远，当时的背景及具体情况不得而知，工亡遗属享受医药费按比例报销的待遇，没有见到上级部门下发的任何文件和具体执行办法，目前实行的具体操作办法是由前任工作人员相互交接传递。

二、工亡遗属报销医药费的存在问题及解决办法

（一）取消报销医药费75%的特殊政策

工亡遗属医药费75%的给予报销是工亡遗属医药费居高不下的主要原因，通过与开滦集团公司的兄弟单位了解，工亡遗属医药费报销比例均为50%，钱营区域也为50%，当时唐山矿对工亡遗属医药费的报销，是想区别于职工家属在开滦医院担负50%费用，在开滦医院就医担负50%后，单位又在个人担负的50%中报销50%，形成了事实上的75%，在开滦医院实行医疗改革后，对职工家属取消担负50%的待遇，当时就应立即取消25%报销的特殊待遇，现已形成历史事实。如果现在把工亡遗属医药费由报销75%改为报销50%，住院由100%改为报销80%，无疑是控制工亡遗属医药费报销的一项重要措施。同时，社保部门和社区将要承担巨大的上访压力。

（二）控制医院的大处方和非本人疾病用药

医院的大处方是形成工亡遗属医药费居高不下的又一个主要原因，医生受利益的驱使，工亡遗属和医院的医生是利益的共同体，我们的业务人员又缺乏基本的医学常识，难以控制大药量的处方，原来离退科曾聘请过医院退休的大夫在报销现场把关，结果被工亡遗属给联合驱逐走了。是否可以让工亡遗属提前交医药费报销单据，然后组织相关人员集体进行审核确认，填写报销工亡遗属医药费单据，可以收到一定的效果。

（三）切实控制全月医药费报销限额

切实规范现有的报销程序，做到有法可依。目前实际工作中，工亡遗属每人医药费费用每月控制在1000元左右，并没有文件规定和文字的依据，这就造成了业务人员报销的随意性，也给主管报销医药费的领导审核造成一定的困难，应明确规定，丙类药和检查费不予报销，当月发生的门诊医药费最多不应超过1000元。

（四）杜绝药店医药费单据的报销

药店买药由于不是凭处方买药，带有一定的随意性，药品的种类和数量均无法控制，必须坚决制止，如确实医院没有治疗相关疾病的药品，也要由开滦医院医生开具证明，并由主管领导审核同意后才能给于报销。

三、逐步规范对工亡遗属医药费报销

（一）参照政策

参照医疗保险对建国前老工人的管理政策，每人每年给3000元的医药费补贴，不用归己自由使用，医药费实际支出用完3000元后，再按50%给于报销，测算：317人乘以3000元为951000元，相当于4个月的报销费用。

（二）个案处理

对于在处理工亡事故时签订有半费报销医药费协议的工亡遗属，医疗费报销按照协议执行。

（三）政策引领

鉴于社区在2012年对唐山、钱营两区域经常报销医药费的工亡遗属进行了城镇、新农联合医保的参保，并承担了相应的滞纳金费用，这部分人员的住院费用不再担负；

四、实际取得的效果

通过加强对工亡遗属医药费报销的管理，每年可为企业降低费用支出近百万元。