死亡病例护理讨论对提升CCU护士专科能力的探讨

【摘要】目的 探讨开展死亡病例护理讨论对提高CCU护士能力的效果。方法 组织全科护士从护理的角度对CCU死亡病例进行讨论和分析，找出护理工作的不足、总结经验教训、提出相关的改进措施。结果 CCU护士的急救理论考试成绩、风险预警与应变能力、抢救技术和CCU病房管理能力、病人满意度得到提高。结论 死亡病例护理讨论，是一种理论联系实际的好形式，有利于CCU护士专科能力和护理质量的提高。

【关键词】死亡病例护理讨论 CCU护士 专科能力

中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）4-004-03

【Abstract】Objectiveexplore for deaths CCU nursing care to discuss the ability to improve the effectiveness.methods Organization of general nurses from the perspective of nursing CCU deaths are discussed and analyzed to identify care deficiencies, lessons learned, make relevant improvements. Results CCU nurses, first aid theory of test scores, early warning and response capabilities, rescue techniques and the CCU ward management, improved patient satisfaction. Conclusion Care to discuss deaths, is a good form of theory with practice, help CCU nurse specialist capacity and improve quality of care.

【Key words】deaths in care discussion, CCU nurses, specialist capacity

冠心病监护病室（CCU）的护士与医院其他临床科室的护士相比，具有很大的特殊性，包括责任、技术、服务等，要尽到CCU护士的职责，必须经过特殊的训练和学习，掌握各种心律失常的仪器诊断和血液动力学监测系统及识别处理，如心电图、多功能监测监护、心脏除颤仪、呼吸机等操作使用，CCU护士的语言、仪表、动作和技能都应有严格要求，否则都会影响到病人的生与死。为了保证医疗质量、提高诊疗水平，死亡病例都应进行讨论，以往科室组织的死亡病例讨论主要是医生参与，侧重点是发病机理、死亡原因、检测手段及治疗方案等方面分析，从护理角度分析、总结的内容和机会不多，然而在临床工作中，CCU护士常常是第一反应人和抢救过程中的主要参与者，发挥了与医疗同样至关重要的作用，因此，从护理的角度进行死亡病例讨论、探讨患者救治过程中存在的护理问题及改进措施，有助于提高CCU护士的综合能力。我院心内科自2008年起开展了死亡病例讨论，取得了较满意的效果，现介绍如下：

1 临床资料

2008年1月~2009年11月，CCU死亡24例。心脏性猝死患者：男19例，女5例，年龄26~82岁，其中，急性心肌梗死10例（41.7 %）、冠心病4例（16.7%不计急性心肌梗塞病例）、心肌病5例（20.8%）、主动脉夹层2例（8.3%）、急性肺梗塞2例（8.3%）、风心病1例（4.2%）。

2 讨论方法

2.1 建立死亡病例护理讨论制度

2.1.1 建立死亡病例护理讨论记录本

2.1.2 时间安排，患者死亡后两周内，科主任主持的死亡病例讨论后,护士长、责任护士必须参加科主任主持的死亡病例讨论，以便对病人的诊断、治疗、抢救措施、死亡原因有更全面的了解，同时听取医生对护理过程的评价和建议。

2.1.3 形式和参加人员。由护士长确定时间，提前通知分别准备，会议由护士长主持，教学干事记录，科内全体护士参与。可邀请科主任、护理部领导参加。

2.1.4 讨论内容。围绕患者发生心脏性猝死前后的各种护理问题进行讨论，包括护士对患者病情变化的预见能力和应急能力、医生与护士之间的配合、与患者家属及其他患者的沟通协调问题，护士自身的急救技能，护患配合，与其他科室的协作，患者的心理反应，护士的心理素质，CCU的工作环境及抢救仪器的备用状态，抢救药物和物品的备用情况，抢救记录的书写，尸体料理等。

2.2 讨论过程

先由责任护士简述病史、诊断、治疗及住院期间的护理问题、措施、结果等，参与抢救的护士报告患者病情变化、抢救经过、死亡原因，再由责任护士叙述死亡病例讨论的主要内容，大家在了解患者基本情况的基础上进行讨论、分析，最后由护士长进行归纳与总结。

3 改进措施

3.1 培养CCU护士对心血管突发事件的风险预测能力

3.1.1 重视高危因素，积极消除诱因。对于心肌梗死、再梗、扩张型心肌病、夹层动脉瘤、左室射血分数低于30%、危及生命的心律失常等高危患者，护士应加强心电监护，及时发现和处理致命性心律失常、积极治疗原发疾病，避免饱餐、便秘、精神紧张等不良诱因刺激。

3.1.2 及时发现猝死先兆征象，讨论中我们总结出患者出现顽固性胸痛、血压动态降低、出汗不止、惊厥发作、心电图有动态改变、尿量急剧减少，电解质紊乱，护士应警惕猝死先兆征象，同时发生的先兆征象越多病死率越高[1]。

3.2 提前做好抢救物品、药品的准备工作

尽快建立静脉通路，备齐常用抢救药物和仪器，对于高危患者，将除颤仪、抢救车备于床旁。

3.3 提高专科护理抢救能力

除心电图知识外，CCU各种危重症护理专科内容很多,心脏电复律、机械通气、中心静脉压测定、心脏临时起搏器、主动脉球囊反搏以及各种输液泵、微量泵的使用，CCU护士必须掌握并熟练运用。CCU护土专科能力的提高大幅度提高抢救水平。

3.4熟练掌握“2005国际心肺复苏及心血管急救指南”，规范抢救流程，对心电监护示致命性心律失常或突然意识丧失、大动脉搏动消失的患者，护士在短时间内作出判断，应强调“首先求救”的呼救原则，护士立即徒手心脏按压，给予按压频率100次/分，心脏性猝死患者一般先心跳停止，复苏早期，单纯的心脏按压足以维持机体基本通气要求，人工呼吸可稍后进行.同时心脏按压虽不能直接恢复正常心律却能为早期除颤奠定基础，研究表明70%~80%左右的心脏猝死患者为室颤，自行转律者较少，早期电击除颤是唯一有效的手段。每延迟一分钟成功率下降7%~10%[2]。

3.5 抢救人员合理组织分工

抢救时护理方面由护士长负责安排，护士长不在场时指定专人负责协调和分工。①专人记录口头医嘱，并记录病情变化。②专人抽药、专人推药、专人填写抢救记录[3]。③呼吸道应由专人管理，及时吸出呼吸道分泌物，同步进行，互相配合，严格执行抢救中口头医嘱的查对制度。

3.6 加强与患者、家属及同病室其他患者沟通

凡进入CCU的病人，由于病情需要建立多条治疗通道，加之陌生的环境和各种监护仪器的报警声音，均加剧患者的紧张与濒危感，几乎不可避免地出现精神紧张，情感低落这种情绪状态常常伴有生理性血压升高和心率增快，加重心肌缺血，所以我们CCU护士要重视患者的心理护理消除其焦虑情绪，对患者的细微的心理进步及时给予赞扬和鼓励，使其树立战胜疾病的信心[4]。为了让家属放心和安心，病房应设立家属休息室，保证病人和家属及时取得联系，每天上午由管床医生与家属汇报病人的病情。17：00~18：00点进行家属探视。护士以亲切和蔼、沉着冷静的态度、熟练的操作、有序的安排，给病人以安全感，同时做好基础护理与生活护理，增加舒适感并减少痛苦，使患者得到呵护和尊重。患者家属由于对患者突发疾病预后的担心，对抢救时一系列侵入性医疗操作缺乏理解，以及治疗费用等因素出现焦虑情绪，往往是医疗纠纷的根源[5]。医生和护士应耐心听其倾诉，理解其心情，耐心解释，取得家属的理解和支持。而抢救过程对同室的患者更是强烈的不良精神刺激，易造成其紧张不安的情绪，甚至加重其病情，尽量拉上床帘，让其他患者有一个相对安静、安全的空间，抢救过程中医护人员保持沉着冷静，有条不紊，避免大声议论引起其他患者的不安。所以在抢救过程中我们避免家属在场。

3.7 及时整理环境，保证抢救后续工作的进行

当班护士要养成良好的工作习惯，及时补充抢救物品、药品，归类固定放置便于取用，保持环境整洁有序，为下一班次抢救做好准备工作。

3.8 改善CCU工作环境，提高抢救效率

讨论中我们发现抢救过程中有些抢救物品、药品取用不方便。实施“五常法”让护士参与病房管理，通过日常工作中“常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律”实现人、物、场所在事件和空间上的优化组合[6]。例如：抢救车内的药品、物品的种类和数量由于全院统一摆放，不适合CCU专科疾病的抢救需求，因此根据专科特点进行适当调整，为抢救患者创造便利条件，赢得宝贵时间。

3.9 指导CCU病人的饮食

急性心肌梗塞病人进食过多时可诱发心绞痛并增加心肌耗氧量，不宜进食过热过凉的食物，以免诱发心律失常。因此CCU病人（4~24h）通常仅摄入流质，病情稳定时才准许进软食，这对于需采取紧急治疗措施如血管内成型术的病人是非常重要的。现代资料显示：“把每日餐量分成六小份是最理想的”。

3.10 用药监护

CCU病人病情重，用药复杂。护士应熟知心血管常用药的作用、用途、毒副作用、配伍禁忌，严格执行医嘱，静滴时不可外漏，严格按要求调整滴速，观察疗效，详细记录到护士记录单上。如使用硝酸甘油、利尿剂、利多卡因等，了解疼痛是否缓解，室性心律失常是否改善，尿量是否增多等；心梗患者如使用吗啡止痛，观察疼痛是否改善，有无呼吸困难；使用洋地黄类药物时，观察心率是否减慢，有无复视、心律失常、胃肠道症状等中毒症状。

4 结果

开展死亡病例护理讨论后CCU护士的抢救技能明显提高。通过护理部和科室质量管理员不定期检查，定期组织理论考试，操作技能考核，护士长日查房等进行综合评分。理论考试着重于心内科急救护理知识；风险预警能力主要考核护士对病情的观察、心电图知识和各种监护仪的使用与观察；抢救技术除心肺复苏、静脉穿刺技术（包括留置针、中心静脉穿刺）、输氧、导尿、吸痰外还着重考核心电监护仪、心脏电复律、机械通气、中心静脉压测定、心脏临时起搏器、主动脉球囊反搏以及各种输液泵、微量泵的使用等；病房管理包括危重病人护理与管理、急救药品的配备与使用、护理文献书写、收费核查及医嘱执行、消毒隔离、护理安全与健康教育等。考试考核计分以参考人平均分数为准；病人满意度以问卷形式对出院病人进行调查。

通过死亡病历讨论，科室护士的理论考试、风险预警能力、抢救技术、病房管理、病人满意度等各项考核指标均有显著提高（见表1），差异有统计学意义，P＜0.05。

表1开展死亡病例护理讨论前后一年的护理考核和护理质量比较（分）

5 体会

5.1 死亡病例护理讨论是一种理论联系实际的好形式

我科毕业5年内的护士占50%多，缺乏临床经验应急抢救能力不足，在每次讨论中，年轻的护士常常意识到课本上所学的知识远远不能满足临床工作的需要，从而激发学习的主动性，自觉查阅文献资料，丰富临床经验。

5.2 培养CCU护士病情观察和预警应变能力。心脏性猝死（SCD）是最难以预料的心血管事件，通过组织死亡病例护理讨论，我们归纳了可能发生SCD的患者和先兆征象培养了CCU护士对心血管突发事件的预见能力。所以，CCU 护士应特别注意每一新情况的出现，善于判断，做到早期发现，早期治疗。

5.3 有利于抢救技能的不断提高,通过每次的讨论分析找出抢救过程中护士急救技术操作方面的不足，有针对性的加强培训，我们结合病例学习“2005国际心肺复苏及心血管急救指南”，对恶性心律失常的识别、判断，心肺脑复苏术、电除颤、气管插管、人工呼吸机的应用进行培训考核利于抢救中发挥作用提高抢救成功率。例如：CCU一例心肌梗死的患者突然意识丧失，心电监护示室颤，值班护士立即呼救并同时除颤，及时抢救了患者的生命。

5.4 有利于发现护理缺陷，除技术方面的问题外包括管理、服务方面的不完善，通过讨论我们提高了认识，完善了CCU相关的管理制度，护士的管理协调能力也不断得到锻炼和提高。

5.5提高了护士的自我保护意识，避免护理纠纷。抢救过程紧张急迫，护理人员往往注重急救，而对抢救记录不够重视，为护理纠纷埋下了隐患。护理记录是具有法律效应的医疗文件，在实行举证倒置的今天，完善抢救记录，对护理人员有保护作用，避免护理纠纷或在护理纠纷时不处于被动地位，而客观的抢救记录也是保护患者合法权益的依据[7]。通过护理讨论，护理人员能从法律的高度认识到护理职责，提高自我保护的意识，完善抢救记录书写。

5.6 提高了管理者对下属护士业务水平的了解程度。 护士畅所欲言的讨论中透示了其护理工作中的实际问题及其自身的综合素质和解决实际问题的能力，护士长可更确切地了解护理工作中的缺陷和薄弱环节，了解下属的不足与长处，有针对性进行培训或进修，有利于流畅管理工作 。

总结：通过开展死亡病例护理讨论，训练和培养了护士用护理程序为患者解决问题的能力，推动了整体护理模式及临终关怀模式的开展。日本石川馨教授指出:在质量管理活动中调动人的积极性,充分发挥人的无限能力，创造尊重、充满生气和活力的工作环境,有助于提高企业素质[8]。通过各种培训改善了CCU的环境，物品井然有序,全员素质普遍提高，给患者创造了一个可信赖的环境，使患者对入住CCU增加了安全感。

参考文献

[1] 赵平凡，杨书香，罗希芝.６８例心脏性猝死的临床观察[J].中华急诊医学杂志，2005,14(1) ：77.

[2] 黄爱珍.心肺复苏新进展[J].中华护理杂志，2004，39（2）：126.

[3] 柴湘平，吴祖林.抢救人员的组织分工对心肺复苏成功率的影响[J].Chinese Critical Care Medicine,2003,15(8):504.

[4] 杨晓云，王蕾，张利梅.CCU患者的心理护理[J].中国新医药，2003，2（4）：88.

[5] 吕志红，刘敏.影响危重病人家属焦虑因素的分析[J].护理研究，2003，17（8）：933.

[6] 陈书盈.CCU实施“五常法”规范管理的实践及效果[J].护理管理杂志，2006，6

[7] 胡敏，王敏，李玉梅.通过病例讨论有效规范临床护理行为的探讨.上海护理.

[8] 蒲伦昌.全面质量管理基础教程.北京:中国经济出版社,1999,156.，2005，5（4）：61-62.（1）：33.

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文