抗生素在妇产科重症感染治疗中的选择与应用研究

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.3.1

摘 要 目的：妇产科重症感染多源自盆腔脓肿或盆腔腹膜炎，以需氧菌、厌氧菌的混合感染为主，病情严重者将导致患者脱水、高热、中毒性休克，对患者的多器官造成功能障碍，甚至危及生命。为此，加强对妇产科重症感染致病菌的临床分析，选择正确的抗生素，尤其是加强对耐药菌株抗生素的应用就显得颇为关键。

关键词 妇产科重症感染 多器官功能障碍综合征 抗生素 临床应用

The research of antibiotics selection and application in the treatment of severe infections in obstetrics and gynecology

Yan Beibei

The People's Hospital in Huixian City，Henan Province，453600

Abstract Gynecology and obstetrics severe infection mostly come from pelvic abscess or pelvic peritonitis，mostly the mixed infection of aerobic bacteria，anaerobic bacteria，serious illness will result in dehydration，high fever，toxic shock，cause dysfunction of patients with multiple organ，and even endanger the life.Therefore，to strengthen the clinical analysis of pathogenic bacterium of gynecology and obstetrics severe infection，select correct antibiotic，especially to strengthen the application of antibiotic resistant strains is critical.

Key words Gynecology and obstetrics severe infection；Multiple organ dysfunction syndrome；Antibiotic；Clinical application

妇产科重症感染多以需氧菌或厌氧菌为主，积极的治疗妇科重症感染和产科重症感染，对病情的恶化起到防范的作用。如盆腔腹膜炎或盆腔脓肿，如果处理不当，很容易诱发系统性炎症反应综合征，严重时可以导致多器官功能障碍综合征，对患者的生命造成一定的危害。在妇产科重症感染治疗中，抗生素作为其中一种重要的药物，只有结合患者的致病菌及临床特点，给予正确选择，才能有效改善患者的病症[1]。

妇产科重症感染的致病菌及临床表现

产科重症感染的临床表现：在产科重症感染患者中，多以阴道条件致病菌为主，从菌株分类来看，需氧菌多以B族溶血性链球菌、大肠埃希菌、阴道加德纳菌、葡萄球菌等为主，在厌氧菌中，主要有消化链球菌、芽孢杆菌、拟杆菌等[2]。对于阴道条件致病菌的诱因来分析，主要有胎膜早破而诱发病原体，产科手术中造成的胎盘胎膜残留等手术感染。病原体上行感染诱发子宫内膜炎，进一步引起腹膜炎、盆腔脓肿，同时也可能诱发剖宫产子宫切开感染，造成弥漫性腹膜炎，甚至腹腔脓肿。产科重症感染因发病快、创面血窦易开放，很容易诱发深部血栓性静脉炎、脓毒血症，危及患者生命。

妇科重症感染的临床表现：盆腔炎性疾病、妇科手术后并发的盆腔感染是导致妇科重症感染的主要原因，特别是对于年龄偏大、有盆腔炎性疾病反复发作史的患者，以内源性病原体感染为主造成中毒性休克，而对于年轻患者，多以外源性病原体感染为主，如淋病奈瑟菌、生殖道支原体、沙眼衣原体等性传播疾病为主。对于盆腔炎性患者病原体的分析，既有需氧菌又有厌氧菌，多以两者混合感染为主。如金黄色葡萄球菌、阴道加德纳菌、溶血性链球菌、粪肠球菌，以及消化链球菌、脆弱类杆菌、普雷沃菌等。宫腔手术后并发症是导致盆腔炎疾病的主要诱因之一，如子宫输卵管造影术、刮宫术、子黏膜肌瘤切除术等，因手术创伤而导致下生殖道病原体的感染，从而形成脓肿[3]。

抗生素在妇产科重症感染中的临床应用

抗生素作为妇产科重症感染治疗中的重要药物，对于有效遏制病情变化，提高患者治愈率具有重要的应用价值。在临床应用上，不同的致病菌在抗生素的选择上，需要结合抗生素的疗效和针对性来科学选择，主要有以下几类。

对广谱抗生素的应用：从治疗原则来看，抗生素的选择应该根据病原体的类型和药敏试验结果来决定，但对于重症感染患者来说，无论是需氧菌还是厌氧菌，其多为革兰阳性与阴性细菌的混合性感染。因此，首先需要进行经验性选择，配伍方案主要有：①选择第二代头孢菌素类药物，如头孢呋辛、头孢西丁，或第三代头孢菌素类药物，如头孢唑肟、头孢噻肟、头孢曲松，对于严重的盆腔脓肿患者，还需要专门针对厌氧菌类，加用克林霉素或甲硝唑；②氨基糖苷类药物与克林霉素联合治疗方案；③采用甲硝唑与喹诺酮类药物联合治疗的方案；④采用由四环素类与青霉素类联合治疗方案。需要注意的是，首先应该对患者进行药敏试验和病原体培养，然后再实施经验性广谱类抗生素，需要对患者宫腔中的流出物，以及剖宫产切开的分泌物、盆腔脓肿引流液等进行送检和试验。同时，采用革兰染色诊断，以实现快速判断致病菌，帮助实施诊治方案。特别是对于重症患者来说，通过革兰染色诊断后，如果致病菌为革兰阳性球菌时，则可以选择第一代头孢菌素类抗生素或青霉素，对于致病菌为革兰阴性杆菌时，则可以选择第二代、第三代头孢菌素类抗生素或喹诺酮类抗生素[4]。

对耐药性菌株抗生素的应用：目前，由于大多数妇产科重症感染患者接受了疾病的诊治及药敏试验，导致耐药菌株的增加越来越常见，同时也对选择合适的抗生素提高了难度。从临床来看，在妇产科重症感染患者中，其耐药菌主要分为革兰阳性致病菌，以及革兰阴性致病菌，为此，结合不同的耐药性致病菌，应该给予相应的用药配伍。对于革兰阳性耐药致病菌来说，主要耐药性葡萄球菌、耐药性肠球菌、以及耐药性链球菌等。其耐药机制与抗生素的选择，见表1。

对革兰阴性致病菌抗生素的选择：由于革兰阴性致病菌为超广谱β-内酰胺酶阳性大肠埃希菌，该类病菌容易破坏β-内酰胺类抗生素的活性，从而产生耐药性。为此，针对耐药性大肠埃希菌的抗生素选择，首选碳青霉素类美洛培南或亚胺培南，可选抗生素有半合成类青霉素类抗生素哌拉西林-他唑巴坦，头霉素类如头孢西丁、头孢米诺、头孢替坦、头孢美唑，以及氧头孢烯类如氟氧头孢、拉氧头孢等。同时，对于第四代喹诺酮类抗生素莫西沙星，由于其能够有效抑制Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶，对大肠埃希菌的DNA合成和转录造成干预，导致广谱抗菌作用的提高。

讨 论

选择正确的抗生素是确保妇产科重症感染治疗效果的重要前提，同时，还应该结合患者的临床症状和病情，采取综合性治疗方案。积极对治疗效果进行评估，借助于药敏试验和检验结果来调整抗生素的应用，从而为临床诊治提供科学的判断依据。

参考文献

1 Sweet RL.Treatment of acute pelvic inflammatory disease[J].Infect Dis Obstet Gynecol，2011：1-13.

2 牛秀敏.产科感染性疾病临床手册[M].北京：人民军医出版社，2007：378.

3 黄艳仪，王沂峰，黄东健.妇产科危急重症救治[M].北京：人民卫生出版社，2011：277.

4 耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会.耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志，2010，4（2）：224-231.