肺癌患者咳嗽管理进展

【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0041-01

咳嗽是一种常见的症状，大约23 - 37%的非肺癌症患者和47 - 86%的肺癌患者中存在咳嗽 [1]。尽管咳嗽发生率如此高，但对于咳嗽的管理仍然不甚规范，缺乏循证医学的指导，国内并无相应的指南。对于肺癌手术的患者而言开胸手术中肺受到牵拉，吸入对支气管黏膜有刺激的， 或者使肺受刺激引起支气管分泌物增多，纤毛运动减弱，排痰能力减弱，加上自身病理生理的变化及各种因素的改变，病人的通气/血流比值降低， 容易诱发低氧血症，如果痰液堵塞气道易造成病人烦躁不安， 呼吸和心率增快， 血压升高，血氧饱和度降低。术后病人如果不能有效排痰，易导致分泌物潴留堵塞支气管， 引起肺不张、肺炎甚至出现急性呼吸衰竭等危及生命的并发症[2]。故而有必要在循证医学的指导下规范临床对咳嗽的原因、评估、治疗及症状管理。本文通过对国内外文献的检索，对咳嗽的病理生理、原因分析、咳嗽的评估、咳嗽的治疗策略、症状管理等几个方面对其从理念到临床的进展综述如下。

1 咳嗽的病理生理学和咳嗽原因分析

在健康人群中，咳嗽是为了保护气道免受化学刺激物和异物的刺激。这些刺激通过刺激C纤维（化学感受器）和Aδ纤维（机械感受器）诱发神经电冲动，并由迷走神经传导，从而产生咳嗽反射。在疾病状态，过度的咳嗽产生的原因可能由于敏感的化学或机械感受器受到刺激或参与咳嗽反射的神经元过度激惹。对于肺癌患者而言，例如位于气道中央的肿瘤，可能会直接或间接通过阻塞和痰积累导致机械感受器受到频繁刺激。部分肿瘤还可以分泌炎性介质，刺激或使周围神经敏感性增高从而进一步诱发咳嗽。

肺癌患者可以因为健康人群产生咳嗽的生理原因或癌症本身的病理原因产生咳嗽。咳嗽的癌症相关原因可以包括肿瘤的直接影响（气道阻塞），胸膜、心包积液，肺不张，感染，食道气管瘘，癌性淋巴管炎，上腔静脉综合症和治疗相关性咳嗽，通常是由于放疗少数是化疗[3]。

2 咳嗽的评估

依据患者的病史及肿瘤、炎症的情况具体分析咳嗽的原因。每个肺癌患者的咳嗽评估应该包括：咳嗽的类型（有痰/无痰），诱发因素，夜间或白天咳嗽的昼夜差异，对患者生活质量的影响或任何潜在可能的危险（如咳嗽时窒息），患者对咳嗽及相应危险的忧虑心理。这个评估应包括仔细的药物审查。使用咳嗽评估量表评估咳嗽及其严重程度和痛苦程度。建议使用视觉模拟量表，这也可以用来评估开始干预措施的有效性和响应性。很多肺癌患者常合并有其他呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺炎（COPD），而咳嗽可能是由于这些合并症或并发症产生而并非肺癌本身。要评估咳嗽的原因则开始咳嗽的时机是非常重要的；癌症诊断后咳嗽情况改变或出现新的咳嗽可能是与癌症相关，而慢性咳嗽更多的可能与呼吸道合并症相关。医源性咳嗽的原因也应该考虑，如放疗和某些药物（例如易瑞沙导致的偶尔单声咳嗽，曲妥珠单抗，甲氨蝶呤，白消安，博来霉素，抗高血压药物或血管紧张素转换酶抑制剂）。肺癌患者可能不需要新的检查，通常已经有胸片或肺部CT扫描能提供癌症相关原因咳嗽的足够的信息。然而，如果患者详细的病史或既往检查中都未能明确咳嗽的原因则有必要进一步检查。

3 咳嗽的治疗策略

治疗总体目标首先消除可逆或特定的病理原因。如果病人有一个确定潜在的病理可能导致咳嗽，建议患者按照英国胸外科协会（BTS）指南[4]或美国胸外科咳嗽指南进行治疗[5]。由于气道疾病如慢性阻塞性肺病或哮喘等，治疗应该针对COPD或哮喘。可以使用吸入支气管扩张剂和糖皮质激素；例如，使用舒喘灵治疗非哮喘性咳嗽效果欠佳，但对于支气管狭窄原因的咳嗽就可能有效。同样的原理适用于抗胆碱能类和茶碱。抗胆碱能类（例如东莨菪碱）对终末期肺癌患者非常重要，目的是抑制分泌物和随后的咳嗽。口服糖皮质激素（如泼尼松龙30毫克每天一次，使用14天可以快速缓解由于气道炎症导致或肿瘤相关或哮喘/嗜酸性粒细胞的炎症反应相关性咳嗽。越来越多的证据表明，无酸性返流（pH值4 - 7）可能与慢性咳嗽有关。胃复安和多潘立酮是常用的促进胃肠道蠕动药物，当考虑到无酸性返流导致咳嗽时可以使用。BTS指南[4]建议对于接受血管紧张素转化酶抑制剂的咳嗽患者终止使用ACEI类药物。尽管有些患者使用ACEI类药物时尚未出现咳嗽，但该类药物可增加咳嗽反射的敏感性从而加重咳嗽症状。同时，BTS指南建议在对于上呼吸道肿瘤占位诱发咳嗽的患者，局部皮质类固醇激素使用是比较适合的。排痰性咳嗽可能表明支气管扩张、鼻窦炎或下呼吸道感染，抗生素的使用可能是合适的。

许多研究表明全身化疗可以改善肺癌的症状和患者的生活质量，包括咳嗽。[6 - 10]。尤其对于小细胞肺癌可以快速减轻咳嗽和其他肺部症状。此外，有Cochrane综述表明外部光束放射治疗一到两个疗程可以显著改善肺部症状[11]。因此，对于肿瘤气道占位导致的咳嗽，全身化疗或放疗都可以作为有效的治疗方法。

4 症状管理

有症状的治疗应该从甘油或简单的润喉止咳糖浆开始[12、13]。对于气道存在外源性压迫的患者可以考虑使用2周的激素治疗，虽然这可能不是所有患者都适合。如效果欠佳可使用含可待因润喉止咳糖浆等中枢作用的阿片类药物。可待因有效性的证据多源于COPD的实验，阿片类药物作用于中枢系统起到镇咳的作用，对任何原因引起的咳嗽均有效。对于弱阿片类药物效果欠佳的患者，可以使用吗啡和美沙酮等药物，若效果仍欠佳可考虑使用左羟丙哌嗪莫吉司坦或左旋氯哌丁等周围作用阿片类药物[14]。低剂量持续的吗啡（5毫克，或10毫克每日两次）可能产生足够缓解咳嗽的作用，但与疼痛不同的是提高吗啡剂量不一定提高镇咳效果。使用阿片类的同时应该注意可能带来便秘这个副作用。也可以考虑使用局部，如雾化吸入利多卡因或苯佐那酯。若这些治疗均无效，可以考虑部分尚处于实验阶段的药剂如巴氯芬，萨力多胺，加巴喷丁、卡马西平、阿米替林。

最初的咳嗽管理应重点使用外周的和间歇性的治疗如使用缓解剂（甘油或止咳糖浆）；顽固性咳嗽需要添加中枢作用药物和持续治疗。然而，由于肿瘤造成局部粘膜损伤或溃疡对外周作用药剂如利多卡因或类固醇存在不同的敏感性。此外，许多患者晚期癌症疼痛管理的要求已经在使用强阿片类药物，这可能意味着中枢作用药物被广泛的使用。行为干预疗法，如言语发生训练[15]和声乐培训的可能对肺癌咳嗽存在辅助作用，但正如许多相关技术是建立在抑制咳嗽的作用上，故而未必对所有癌症患者都适合。相关技术的例子包括撅起嘴唇呼吸/放松喉咙呼吸/鸣咽/Valsalva吞咽/用吞咽替换咳嗽等，尽管这些技术主要在呼吸系统疾病的咳嗽治疗中使用并未对肺癌咳嗽的有效性均未验证。有研究建议吸入薄荷醇，理由是薄荷醇能减少咳嗽反射敏感性（通过TRPM8通道）[16]，但是这些研究对象均不是有呼吸道疾病的患者。

目前国内的医院对咳嗽的管理在药物使用上比较随意，缺乏阶梯式渐进式的治疗方法。但均已充分认识到咳嗽管理的重要性，据文献报道， 肺癌切除术后发生呼吸衰竭率为141%[17]， 术前呼吸功能训练， 可明显改善通气功能， 降低术后并发症[18]。采用的方式除药物治疗外大多采用术前进行深呼吸训练，有文献指出采用呼吸训练的患者术后肺部并发症的发生率明显低于对照组， 术后在呼吸指导、 排痰等方面可降低呼吸道并发症的发生[19]。在临床护理方面，我们应进一步加强对咳嗽的认识，具体分析其病理生理原因，进一步细化对咳嗽的评估，加强宣教和心理护理，从而做到有个体化、阶梯式的规范治疗。

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