浅议市场导向下公立医院自我补偿的实现

2009年1月21日，国务院审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。4月6日国家新医改方案正式公布，其核心在于明确医疗卫生事业的公益性，也就是让公立医院变成不赚钱的机构，以此来解决“看病贵”的问题。“看病贵”在最近几年来已成为社会各界关注的焦点，目前学者们大多从政府补偿的角度研究如何降低医院的医疗服务价格。笔者认为，公立医院作为营运主体，首先应该从自身出发，实施有效的成本控制措施，提高自我补偿能力，在此基础上政府才能对公立医院进行合理、有效补偿。而非营利组织市场导向理论的应用能够促进公立医院实现自我补偿。

一、公立医院实现自我补偿的路径分析

公立医院的自我补偿是维持其自身持续营运的重要基础，与政府补助不同，自我补偿主要通过扩大医疗服务收入和有效的成本控制来实现。为了清晰直观地说明公立医院应该如何进行自我补偿，本文采用模型表达式进行分析。目前我国公立医院的资金来源用Y表示，即Y=∑αi+∑βi Xi +ε，其中∑αi =α1+α2+α3，∑βi=β1+β2，∑Xi=X1+X2。变量代表的含义：α1为财政补助，α2为银行贷款，α3为学科建设经费；β1为药品价格，β2为医疗服务价格；X1为药品销售量，X2为医疗服务量。公立医院的资金支出用C表示，即C=∑μj+∑δj Zj +η，其中∑μj=μ1+μ2+μ3，∑δj=δ1+δ2，∑Zj=Z1+Z2。变量代表的含义：μ1为医疗设备支出，μ2为其他固定资产支出，μ3为学科建设经费支出；δ1为药品采购价格，δ2为医务人员薪酬；Z1为药品采购量，Z2为医务人员数量。我国的现状是Y≥C，最主要的原因是由于β1＞δ1。根据新医改的要求，公立医院应该逐步取消药品加成收入，实现β1=δ1，这样会导致Y＜C，即公立医院收不抵支。由此可见，为实现公立医院补偿改革的最低目标Y=C，有效途径有两种：增加Y（资金来源），降低C（资金支出）。

本文立足于公立医院自身，则Y`=β2* X2,C内容不变。由于医疗服务价格（β2）由政府制定，针对模型中的Y`与C, 增加医疗服务数量（X2）、控制成本（C）是公立医院实现自我补偿的切入点。

二、市场导向下公立医院实现自我补偿的研究

（一）非营利组织市场导向理论 非营利组织市场导向理论是在保持非营利组织基本特征的前提下，通过在非营利组织内树立一种组织文化和组织行为相互融合的营运理念，要求非营利组织顺应市场环境的变化，寻求广泛的理解和支持，在组织得到生存和发展的同时，以顾客、竞争者等为导向，并通过跨部门协调，提升非营利组织绩效，更好地实现非营利组织的宗旨与目标。

（二）公立医院市场导向与自我补偿的理论分析 主要包括：

（1）公立医院的市场导向。公立医院的市场导向是非营利组织市场导向理论在公立医院中的应用，它不是倡导公立医院的市场化，更不是引导公立医院去单纯追逐利润，而是指公立医院以患者的满意为中心，打造医院的特色、优势医疗服务项目，整合内部资源以提高医院的内部运行管理效率，实现公立医院的基本职能并体现公益性。

（2）公立医院市场导向的应用。具体表现在：一是增加医疗服务数量。医疗服务数量的增加依赖于医院满足患者医疗服务需求的程度，市场导向优先考虑患者利益的理念使公立医院把提高患者满意度作为出发点，积极提升医疗服务质量和诊疗技术水平，促进公立医院充分了解自身医疗服务在患者心目中的独特价值，并预测患者需求可能发生的改变，从而增加了患者对本医院的依赖性；同时医院还要时刻关注其他医院的服务如何影响患者的期望和偏好，根据其他医院的优势来分析自身的技术、服务与管理缺陷并予以改进，开展具有特色的医疗服务项目；医院内不同职能部门所构成的价值链是创造患者价值的关键所在，引入市场导向理念的公立医院会整合利用其内部的各种资源，各职能部门协调合作以保证患者需求信息、康复信息、其他医院信息的流畅传递，部门之间良好沟通有效地调动了医护人员的积极性使他们共同致力于满足患者需要，从而达到增加医疗服务数量的目的。二是控制医疗服务成本。根据《医疗服务项目成本分摊测算办法》的规定，公立医院分为间接成本中心和直接成本中心。间接成本中心与直接产出医疗服务项目无关，本文将其列为固定成本；直接成本中心与直接产出医疗服务项目相联系，故列为变动成本。对于固定成本，其总额在一定规模条件下不会发生变动，而单位固定成本=固定成本总额/就诊量，由于市场导向可以提高医疗服务数量从而降低单位固定成本，使人均负担的成本下降；变动成本=采购单价×单位消耗量，市场导向使得公立医院采用集中招标、联合采购等方式降低物资采购成本，在降低采购单价的同时利用信息系统把不同供应商的报价收集在一起，使整个医院采购物资过程公开化、透明化、制度化，规避了采购过程中的“回扣”风险。借助计算机信息系统医院根据科室诊治病人的数量控制其物资需求计划，要求各科室提供每个环节详细的物资清单，将有效地避免在医疗服务过程中产生的物资浪费。医院还可以设立专职部门对耗材科室进行监督，有效规避科室为单纯降低医用材料消耗量而忽视诊疗质量的现象。

（三）公立医院市场导向与自我补偿的实证分析 为了验证上述理论分析是否在实务中可行，本文以新疆公立医院为样本，采用问卷调查的方法进行研究。问卷主要针对公立医院市场导向、成本控制及自我补偿的执行情况，参照MKTOR 、MARKOR量表，结合公立医院的自身特点进行设计，共计发放调查问卷240份，回收194份，其中有效问卷192份，问卷的回收率和有效回收率分别为80.83%、80%。问卷的效度KMO抽样适度测定值为0.896>0.7，Bartlett球形检验的值为4392.57，与之对应的P值为0.000，并且信度α值均大于0.6，通过检验。本文使用SPSS17.0统计软件和外挂程序AMOS6.0对数据进行标准化路径分析，为了对后期模型的修正做准备，本文首先构建图1所示的路径分析的饱和模型：

分析结果发现病人导向到成本补偿的未标准化的路径系数为-0.012，与之对应的P值为0.918大于所选定的显著性水平a=0.05；同时内部交流到成本补偿的未标准化的路径系数为0.020，与之对应的P值为0.807，也大于所选定的显著性水平a=0.05，因此在接下来的分析中将这两条路径剔除。本文所得到的标准化后的路径图如图2所示：

由图2可知，测算的系数均大于零，这表明市场导向理论的三个衡量维度：病人满意、特色业务和内部资源整合对成本控制均具有正向的促进作用；成本控制同时对公立医院的自我补偿具有正向的推进作用；并且医院根据特色业务来增加患者就诊量可以提升其自我补偿的能力，与理论分析一致。这些正向促进作用是否显著，本文根据表1进行分析。

从表1中可以看出，市场导向理论的三个维度：病人满意、特色业务和内部资源整合对成本控制的路径系数分别为0.363、0.233、0.298，且P值均小于0.01通过了检验，都能够显著的促进医院控制成本；同时成本控制对自我补偿的路径系数为0.306且P值小于0.01，表明成本控制对于自我补偿的实现具有明显正向推进作用；特色业务对医院自我补偿的路径系数为0.236且P值等于0.03小于0.05，说明医院通过打造特色服务项目来吸引患者就诊可以有效提升医院自我补偿水平。实证结果印证了本文理论分析的思路，这证明公立医院引入市场导向理论能够增加医疗服务数量、控制成本，实现有效自我补偿。

三、结论

本文从理论和实证两个层面分析了公立医院运用非营利组织市场导向理论进行自我补偿的必要性和可行性。结果表明，非营利组织市场导向的应用能够明显促进公立医院实现自我补偿。公立医院应重点提高病人满意度、打造特色医疗服务项目、加强内部资源整合以实现医疗服务数量的增加和有效的成本控制，从而提高自我补偿能力，为政府补偿奠定基础，缓解“看病贵”难题。

参考文献：

［1］温忠麟、侯杰泰，马什赫伯特：《结构方程模型检验：拟合指数与卡方准则》，《心理学报》2004年第2期。

［2］Narver,C.J.and Slater, S.F., The effect of a market orientation on business profitability[J].Journal of Marketing, 1990, 54: 20―35.

［本文系2008年度新疆维吾尔自治区社科基金项目“新疆公立医院医疗服务成本控制与补偿研究”（编号：08BJJ015）的阶段性研究成果］（编辑 杜 昌）

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文