经腹膜后与经腹腔入路腹腔镜下侧位肾上腺手术临床疗效探讨

【摘要】 目的：比较经腹膜后与经腹腔入路腹腔镜下侧位肾上腺手术临床疗效。方法：选取2013年10月-2014年10月笔者所在医院收治的60例肾上腺手术患者临床资料，按照随机数字表法分为经腹膜后组和经腹腔入路组，每组30例，对比两组患者临床疗效。结果：两组患者手术时间、出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。经腹膜后组肠胃功能恢复时间、住院时间明显短于经腹腔入路组，两组比较差异均有统计学意义（P

【关键词】 经腹膜后； 经腹腔入路； 肾上腺手术

中图分类号 R586 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）15-0033-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.15.016

肾上腺手术传统治疗主要以开放性肾上腺切除术为主，但传统手术具有明显的创伤性，增加出血量，临床疗效较低[1]。随着腹腔镜技术的更新与发展，其手术方法在肾上腺手术中得到了广泛的应用，与传统开放手术对比，此手术治疗操作更为精细，有效缩短手术时间，创伤程度较小，出血量较少，获取多方位、多角度的视野，避免严重并发症。腹腔镜肾上腺肿物切除术成为肾上腺肿物治疗的金标准，其手术入路逐渐由单一经腹腔径路发展为经腹腔与经腹膜后两种[2]。本院将收治的60例肾上腺手术患者分为经腹膜后组、经腹腔入路组，疗效明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月-2014年10月本院收治的60例肾上腺手术患者，按照随机数字表法分为经腹膜后组、经腹腔入路组，每组30例。经腹膜后组男19例，女11例，年龄22～73岁，平均（44.22±2.84）岁。肿瘤直径0.40～13.52 cm，平均（3.82±1.22）cm。经腹腔入路组男18例，女12例，年龄21～75岁，平均（45.13±2.57）岁。肿瘤直径为0.42～13.93 cm，平均（3.58±1.35）cm。经彩超、CT 检查，患者均符合肾上腺诊断标准[3]。两组患者性别、年龄、肿瘤直径等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前明确肾上腺位置，判断是否为肾上腺肿瘤性病变，为患者提供合适的入路方式。术中均气管插管全身麻醉，建立降压输液通道、中心静脉压监测及心电监测。

腹腔入路组患者取健侧卧位70°，经患侧脐旁腹直肌外侧缘作小切口，穿刺气腹针，建立气腹，直视下穿刺10 mm Trocar。于腹腔镜引导下，将5 mm Trocar、10 mm Trocar分别穿刺于患侧肋缘下剑突旁、锁骨中线、腋中线等。根据患者体形、肿瘤与周围脏器之间的相关性，合理调整Trocar位置。右侧肿瘤，采取扇形牵引器将肝脏推开，肝下间隙充分暴露后，将肝三角韧带切口，取超声刀沿肝下缘、下腔静脉外侧将后腹膜打开。左侧肿瘤，沿降结肠旁沟将侧腹膜打开，将脾膈韧带、脾结肠韧带、肾上极后腹膜等部位切开后，取扇形牵引器将胰腺推开。将Gerota筋膜打开，肾上极及肿瘤暴露后，将肾上腺间隙与肾上腺间隙至腰大肌平面行分离处理。右侧、左侧的分离操作分别沿下腔静脉外侧缘、垂直于深静脉的中央静脉，取Hem-o-lok将肾上腺中央静脉切断。肿瘤完整切除后，置入标本袋，延长脐旁切口取出肿瘤，常规止血，留置引流管。

腹膜后入路组取健侧卧位，于12肋下腋后线处做切口，约1.5 cm。将肌层及腰背筋膜作钝性分离处理，进入后腹膜腔将腹膜推向前内侧，将自制橡胶手套气囊置入腹膜后间隙。将10 mm Trocar、5 mm Trocar分别刺于腋中线髂嵴上方、腋前线11 肋尖下，腋后线切口穿刺10 mm Trocar，使用7号丝线缝合两侧，避免漏气。同时，建立气腹，分离沿腰大肌向上操作，将Gerota 筋膜周围脂肪去除至膈肌部位。将Gerota筋膜打开，于肾上极脂肪囊内明确肾上腺肿瘤部位后，采取超声刀、吸引器交替游离肿瘤，完整切除肿瘤。常规止血，留置引流管。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、出血量、肠胃功能恢复时间、住院时间，分析并发症发生情况。参考视觉模拟评分模式进行评估患者主观感受评分，分值为0～10分，分值越低表明操作舒适性越良好[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者手术时间、出血量、肠胃功能恢复时间、住院时间比较

两组患者手术时间、出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。经腹膜后组肠胃功能恢复时间、住院时间明显短于经腹腔入路组，两组比较差异均有统计学意义（P

2.2 两组患者操作舒适性评分比较

经腹膜后组操作舒适性评分为（5.83±1.93）分，经腹腔入路组操作舒适性评分为（8.94±2.94）分，经腹膜后组操作舒适性评分明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

2.3 两组患者并发症发生情况比较

经腹腔入路组均未发生严重并发症，经腹膜后入路1例嗜铬细胞瘤术中发生血压波动1例，术中出血较多1例。经对症处理，均恢复正常。

3 讨论

由于肾上腺位置较高，解剖特殊较为特殊复杂，肾上腺组织血运较为丰富，与周围组织黏连。传统开放手术可能会对胸膜造成不同程度的损伤，手术视野模糊，延长术后康复时间。随着手术器械及手术方法的不断优化，使开放性手术逐渐转换为腹腔镜肾上腺手术。腹腔镜手术的优势在于创伤小、出血少、视野清晰度高、定位精确、疼痛轻、术后胃肠功能恢复快、住院时间短等。目前，腹腔镜肾上腺肿瘤切除入路包括：经腹腔、腹膜后等[5]。腹腔镜手术中的腹膜后入路，其入路较为直接简单，精确分离后，易于充气扩张，且对腹腔内脏器干扰少，可同时处理双侧病变，降低了腹腔污染发生率，尽量缩短手术时间。对于熟悉腹腔镜手术操作的术者最好选择入路方式，于腹膜后间隙进行手术，避免对腹腔脏器产生较大的刺激，促进患者术后康复[6]。但是腹膜后入路存在以下不足：容易产生腹腔器官、血管、肠道损伤。腹腔镜手术中的经腹腔入路，可及时标记合理的解剖部位，对肾血管以及下腔静脉作出全方位的观察，掌握其肾上腺中央静脉，确保手术的顺利实施。但有手术史的患者不适宜采取经腹腔入路治疗，其手术时间较长，脏器干扰较大，容易损伤患者脏器等。因此，在选择手术方式过程中，必须综合考虑患者体形、肿瘤大小、性质、术者熟练程度等，提供合适的手术方式治疗，确保患者生命安全。

肾上腺组织较为容易出血，游离时应该适当牵拉分离，尽量保留肾上腺表面的脂肪结缔组织，确保手术视野清晰，避免肿瘤造成出血、渗血等现象。正确引导分离层面的解剖标志为：腹腔入路手术时位于肾周脂肪与Gerota筋膜间的白色结缔组织[7]。相关研究认为，可沿肾上腺的3 个相对无血管区分离进行明确肾上腺，及时确定肿瘤[8]。术前确肾上腺位置，术中配合动静脉置管进行麻醉，建立多条静脉通路，确保患者血压平稳。术者操作动作保持轻柔，如血压波动较大必须立即停止手术，待血压稳定后再继续手术操作。对于较大血管，可考虑Hem-o-lok 或钛夹夹闭后切断，其确保患者生命安全。

以上研究表明，两组患者手术时间、出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。经腹膜后组肠胃功能恢复时间、住院时间明显短于经腹腔入路组，经腹膜后组操作舒适性评分低于经腹腔入路组，两组比较差异均有统计学意义（P

综上所述，经腹腔入路及经腹膜后入路腹腔镜下侧位肾上腺手术均为肾上腺肿瘤切除的标准术式，其操作具有明显的精准性、无创性，并发症较少，术中出血少，促进患者病情康复。但经腹膜后入路方式较经腹腔入路术野更加清晰直观，操作更舒适，肠胃功能恢复较快，缩短住院时间，改善患者预后情况，值得临床推广。

参考文献

[1]赵琪，刘宇军，孙立安，等.腹腔镜肾上腺切除术和开放肾上腺切除术治疗肾上腺巨大良性肿瘤的比较[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（10）：742-745.

[2]房杰群，黄建生，肖克峰.经腹膜后与经腹腔入路腹腔镜下侧位肾上腺手术临床对比分析[J].吉林医学，2014，35（7）：1366-1367.

[3]刘晓麟，祝增军，栾志敏，等.经腹腔入路与经腹膜后入路腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的对比分析（附39例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（10）：732-735.

[4]薛钟，何小舟，崔笠，等.经腹腔及腹膜后入路腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的分析[J].江苏医药，2011，37（9）：1092-1093.

[5]盛明雄，邱剑光，王德娟，等.侧腹入路在腹腔镜肾上腺切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：97-99.

[6]任立新，张勇，谷军飞，等.俯卧位背侧入路后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（附13例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：100-102.

[7]余伟民，周赶谱，程帆，等.腹腔镜肾上腺手术三种入路的临床疗效比较[J].中华实验外科杂志，2013，30（12）：2551-2553.

[8]周赶谱，程帆，余伟民，等.两种经腹腔入路腹腔镜肾上腺手术的临床疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，7（3）：28-31.

（收稿日期：2015-01-26） （编辑：黄新珍）