控制医疗费用过快增长的举措及探讨

摘要：通过近几年公立医院门诊和住院平均医疗费用的增长比较，说明医药费给群众带来沉重负担。浙江省重点对省级医院实行改革、发展和管理目标考核，采取考核目标、年度考评、结果应用、年度目标责任书指标和定期公示内容等举措，加大遏制力度并取得显著成效。由此提出行政与考核手段、建立与完善各项制度和规范专业技术服务等思考与建议。

关键词：控制 费用 探讨

随着我国经济的发展和社会保障体系的逐步完善，人民群众对医疗服务的需求在数量和质量上均发生深刻变化。但是一段时期内医疗服务不合理费用的增长趋势过快，严重削弱经济社会发展给广大城乡居民带来的红利，各方反应强烈。“新医改”推进以来，医疗费用快速增长的势头得到较好地控制，但在较高的医疗均次费用基础上的增长，仍给人民群众带来沉重的医药负担（见表1、表2）。

据卫生部医改工作进展监测结果显示：2011年，浙江省门诊均次费用比上年涨0.6%，远低于6.8%的全国平均涨幅，列全国各省涨幅倒数第二；人均住院费用比上年负增长0.4%，远低于7.1%的全国平均涨幅，列全国各省涨幅倒数第一。2012年，浙江省二级以上公立医院门急诊均次费用增长3.8%（全国为5.2%），人均住院费用比上年增长3.3%（全国为5.7%）。2012年月报数据显示，浙江省卫生部门举办的综合医院门诊均次医疗费约为197.5元，住院病人人均医疗费9488.3元。与2011年同期比较（未扣除物价因素影响），门诊病人均次费用增加8.7元、上涨4.6%；住院病人人均医疗费用增加295.7元，上涨3.2%（表3、表4）。卫生部门办按隶属关系显示，浙江省级综合医院的门诊和住院均次费用控制较好，增长幅度较低，2011年均呈现负增长，2012年门诊和住院费用仅增长0.5%、0.6%（表4）。

针对医疗费用明显高于全国平均水平的实际情况，浙江省已连续三年提出门诊和住院均次费用零增长的管理与控制要求。2011年以来，对于我省的省级医院医疗费用的管控工作除常规性措施外，重点对省级医院实行改革、发展和管理目标考核，结合“阳光用药工程”，每季度对相关指标落实情况通过媒体向社会公开公示。主要举措如下：

一、考核目标

责任制考核目标共分三类，其中一类目标为本年度重点工作目标，对主要量化目标任务结合各家医院确定，主要体现让群众享受更多实惠，设置2-3项；二类目标为日常工作目标，主要体现医疗质量和安全，设置8项左右；三类目标为评价目标，侧重各部门对医院依法行医、规范管理和逐步完善等方面的评价，设置5-6项。

二、年度考评

考评程序主要包括单位自评、互评，对口支援医院所在县（区）卫生局测评，省厅相关处室考核，最后经厅办公会议确定考核结果。一、二、三类目标总分为100分，其中一类、二类和三类分别为30分、40分和30分，及格为80分。

三、结果应用

年度考核不合格的医院不得参评各项优秀单位称号；厅直属医院改革发展和管理目标列入单位党政“一把手”年度考核，考核不合格单位，其主要业务工作情况评价意见不能为“优”；附属医院考核结果抄送相应医学院校，作为“一把手”年度考核的内容之一；所有省级医院考核结果通报全省。

四、年度目标责任书指标

一类目标：遏制医药费用不合理增长势头，门诊、住院均次费用零增长。大型仪器设备检查阳性率；药品收入占业务收入比例控制率；抗菌药物占药品消耗比例控制率；同级医疗机构检查结果互认。

二类目标：扎实开展“医药回扣专项治理年”活动，坚决治理商业贿赂，强化行业自律和医德医风建设。

全面推广临床路径管理试点工作，扩大试点专业和病种，试点专业增加类别、试点病种增加个数；病种平均入选病例百分比，变异率控制率。

规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入医疗器械行为，对医疗、用药行为全过程追踪管制，加大对“大处方”行为的查处力度，优先使用基本药物，推广适宜技术。完善医用设备和医用耗材管理、采购，降低检查费用，百元医疗收入卫生材料消耗控制数。

三类目标：开展单病种质量控制工作，扩大病种数量，积极参与单病种支付方式改革。

五、定期公示内容

将医院药品收入占医疗收入比例、国家基本药物目录品种使用金额比例、抗菌药物占药品使用比例、抗菌药物在门诊处方的比例、每门诊人次费用和药品费、每出院病人次均费用和药品费、门诊处方平均金额等内容通过媒体向社会公示，形成社会监督范围。

（一）探讨与思考

医疗费用控制工作任务艰巨、过程复杂且具长期性。卫生费用的不断攀升，使得医疗卫生消费支出成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，这也是促成新一轮医疗体制改革的重要原因之一。新医改方案也试图通过多种措施实现降低卫生费用的目标。如何进行长短结合、标本兼治，综合治理，需要认真思考。

（二）行政与考核手段

继续实施公立医院“一把手”责任工程，将医疗费用控制工作与医院综合目标评价考核、等级评审、评优评先、职务升迁等挂钩。综合评价结果、机构不良业绩纪录应作为公立医院领导班子业绩考核的重要依据。将费用控制、医疗服务质量、医疗安全、群众满意度等纳入考核指标体系，根据考核结果对医院、医务人员实施相应奖惩。同时，加快推进药品流通领域改革，严厉查处医药领域商业贿赂行为。完善信息管理平台，公开医疗服务信息，充分尊重群众知情权、选择权和监督权，提高医疗服务的公开性和透明度，让患者根据医疗服务价格费用、效率效益及质量自主择院就医。建立健全患者投诉管理机制，及时有效处理患者投诉和医疗纠纷，多途径缓解医患矛盾，改善医疗执业环境。建立价格监督奖惩机制，强化价格管理责任制，落实物价及收费管理考核制度，将物价管理与医院绩效考核挂钩。

（三）建立与完善各项制度

加快推进实施医保资金总额预付制，加大公立医院超预算费用的分担力度。建立医疗保险总费用、药品费用等总控制度，设计科学适宜的费用结算方式。强化定点医疗契约化管理，规范医疗服务行为；探索定点医疗机构分级管理，建立基本医疗保险对基本医疗服务的监督评价体系，不断完善对医保费用实用情况的评价与监管体系。探索实行按病种付费、按人头付费等。结合住院人头数、人次人头比、次均住院医疗费用等因素确定调节系数，充分考虑医保政策变化、社会经济发展、医疗条件改善、医学科技进步，以及医疗技术难度、风险度、质量和数量等。进一步密切省、市级大医院与县乡的对口扶持关系，提升可视远程会诊平台和网络医疗服务，开展学科建设、人才培养、医院管理等全方位扶持帮助，着重提高基层医疗机构慢性病、常见病医疗服务能力和中医药服务能力。进一步构建县级医院与省、市级大医院的远程会诊、诊断、检查、教育和信息共享，充分发挥优质医疗资源的辐射带动作用。扩大药品零差率销售，从基层逐步扩大到省市级公立医院，适时调整医疗服务价格。

（四）规范专业技术服务

强化疾病诊疗规范管理，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，规范处方点评制度，对医疗、用药行为全过程追踪监管，确保门诊、住院和每床日均次费用实现零增长。从科学合理、因病施治角度，明确各病种的临床诊疗基本程序和常规，加强过程监测。引进或开发信息化管理软件，进一步优化管理系统。加强单病种质量管理，科学测算单病种诊疗费用，合理确定与本地经济水平相适应的限价。制订使用药品总控方案和药品目录，规范抗菌药物使用率、抗菌药物处方和基本药物使用比例等。严格防范过度医疗，有效控制不合理成本与费用。推行医疗机构常用检验项目、大型影像学检查项目、抗生素等药品品种及用量超常预警和治疗安全警示。以规范使用抗菌药物使用为切入点，完善合理用药管理制度，执行药品新品种筛查、药品分级管理、处方点评、抗菌药物临床使用动态监测等制度。开展处方点评工作，落实处方权监护限制和处方权取消等管理制度。

参考文献：

[1]关于实行省级公立医院改革发展和管理目标责任制考核的通知[J].浙卫发[2011]69号.2011.3.28

[2]关于印发浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案的通知[J].浙卫发[2012]27号.2012.2.103.

[3]浙江省卫生厅关于进一步加强医疗机构医药费用控制的意见[J].浙卫发[2012]250号.2012.10.25

[4]林世爵.从卫生费用控制的视角解读新医改之难点[J].现代医院管理.2011.5：13-15

[5]焦卫平.郭娜.王香平.建立公立医疗机构医疗保险管理评价体系[J].中国医院.2007.10（11）：25-27