油田医疗保险总额控制付费方式探讨

1江汉油田医疗保险付费方式变革背景

江汉油田自2002年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田矿区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式属于后付制类型，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时间，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。2008年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付不足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了300多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。单纯的单病种付费方式在一定时间内促使医院降低成本，缩短住院时间，以期以低于定额的价格提供医疗服务。但患者普遍反映医疗服务减少、医疗机构为争取定额差将门诊疾病纳入住院治疗，同时实际操作中单一病种少，复合病种多，操作难度很大，医疗基金增长过快势头并没有有效缓解。2011年医保基金增长率达17．7％。2012年初，油田社保面对医疗费增长居高不下、职工基本医保基金赤字加剧的现状，开始探索实行总额控制付费方式，首先对油田总医院进行试点，2014年又进一步完善总额控制办法，实现以总额控制为主，辅以病种付费、项目付费相结合的复合式结算方式，通过组合拳的办法将住院费用的增长控制在合理范围，对医保基金过快增长起到了较好的遏制作用。

2江汉油田医疗保险总额控制的具体做法

2．1主要做法

2012年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度不付，节余奖励的政策。当年控制总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例10％。超过10％部分不予支付，8％以内费用节余额全部奖励医院。

2．2利弊分析

付费方式改革的当年，由于医疗机构对全年额度有清晰的认识，主观上积极配合社保进行费用控制，促使医疗保险统筹基金增长大幅下降，2012年医疗保险统筹基金支出增长率为11．9％。油田总医院广华院区住院基金支出同比增长1％，五七院区住院基金支出同比增长1．4％。由于医院控制费用的积极性较高，当年医院加强自身管理，药品费用增长首次实现零增长，临床滥施检查、高价昂贵药品滥用的现状有所好转，患者人均住院费用有较大幅度下降，减轻了患者的医疗负担。根据结算政策，当年奖励油田总医院200万元，是油田社保机构对医疗机构首次奖励。由于上年度控费力度大、服务合理化水平较高，导致“结余留用”额度奖励越高，随后年度要获得“结余留用”的难度也就更大，“棘轮效应”导致医疗机构控费积极性下降，同时超出总额部分没有分担机制，医疗机构控费动力持续时间并不长，2013年医疗机构控制额度用完后，通过减少医疗服务，推诿病人等手段控制费用支出，从而造成病人投诉率大幅提高。2013年油田医保统筹基金增长率大幅反弹，达到18．7％，其中油田总医院住院费用增长14．4％，同时大量转诊患者造成局外住院费用大幅上升，转诊率近14％，远高于往年水平，转诊住院费用增幅高达35％。

2．3改进方法

针对上述弊端，2014年油田社保部门又一次改进了总额控制付费办法，采取总额控制下，按项目付费与单病种限价相结合的复合式结算方式。具体采取总量控制、定额结算、节余留用、超支分担的结算办法。改进后付费方式具有两大亮点，一是总额的计算指标和确定办法更加科学合理，不是简单的费用支出增长比，而是按实际治疗人数，将一般疾病和重大疾病控制指标分设，分为特殊费用和一般费用分别计算。住院均次费用5倍以上的费用称为特殊住院费用，特殊住院费用及血液透析病人费用采用按项目结算方式。一般住院费用则根据实际住院人数、均次费用等指标进行测算，为防止分解住院现象，同时引入人次人头比、人次人头比增长率指标。二是实行“奖惩并重”的分担机制：当年医疗费支出额低于控制总额的，差额部分由医疗机构全部分享；高于控制总额的，超过部分由医疗机构和社保部门五五分担。这大大激发了医疗机构主动参与管理、主动控制医疗费用不合理增长的积极性。

3主要成效及下一步建议

经过1年的实践，油田医保付费制度取得了令人满意的效果：2014年全年医疗统筹基金增长率仅为7％，增长率下降160％，费用控制为历史最好水平。转诊率重新回到10％，局外住院费用增长率为4％。职工基本医保基金在大幅提高最高支付限额的情况下收支基本持平。医疗机构减少医疗服务，推诿重症病人的现象较往年大幅好转。由此可见，医疗保险付费方式的科学与否直接关系到基金的合理规范使用，关系到参保人员的医疗保险权益和待遇。社保部门在医疗保险付费方式道路上的探索永无止境。考虑到总控运行的长期性，笔者对未来工作提出几点建议：一是针对医疗机构放宽住院标准，将能在门诊治疗的病人收治住院从而获取更多控制指标的现状，可以探索总额中剔除过低费用，清除非正常费用影响。同时推行单病种付费，合理确定不同等级医疗机构单病种付费标准，病种优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病，如阑尾炎、痔疮、胆结石、冠心病（介入治疗）等。二是探索将普通门诊、慢性病门诊纳入总额控制的范围，采用人头付费的结算方式。用门诊就诊人数、次均门诊费用、人次人头比指标计算门诊的总额指标，并实行节余自留、超支分担的机制。三是完善配套考核指标，除均次费用、转诊费、药品占比指标外，将患者的服务满意度、投诉率、个人自费率等纳入对医疗机构的考核指标体系，促进医疗机构强化服务，合理用药诊疗，减轻患者负担。同时加大日常监察力度，将大病患者的用药和诊疗纳入重点监察范围，积极实行事中监察，对重点科室和重点医生的用药和诊疗行为要实行实时监控。四是以全面的基金分析预测医保基金运行情况和运行风险。重点加强对基金的跟踪分析，建立健全基金运行风险预警监控机制，整体提高基金管理水平和基金抵御风险的能力。每年对医疗保险基金运行情况进行系统、全面的分析，及时发现基金运行中出现的问题并研究采取应对措施。

4结束语

通过总额控制支付方式确保医疗基金的合理规范使用，力争医疗保险基金收支平衡略有结余，只有基金结余积累越多，才能通过提高医疗补助或进行二次报销等方式更好地减轻油田大病、重病患者的医疗负担，更好地服务于油田广大参保人员。

作者:李静 单位:中国石化集团江汉油田社会保险中心