经皮穿针单臂外固定架在高龄患者股骨转子间骨折治疗中的应用

摘要：目的：探讨闭合复位经皮穿针单臂外固定架治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效。方法：2003年3月-2008年3月，用单边外固定架治疗高龄股骨转子间骨折54例，年龄68-91岁，平均76.5岁。其中70%高龄患者合并内科疾病，合并高血压冠心病14例，合并糖尿病10例，合并老年支气管炎5例，并存两种以上疾病9例。入院后治疗内科疾病平稳后均采用经皮穿针单臂外固定架治疗。骨折类型包括顺转子间线骨折（Evan’s分型）：I型2例，II型8例，III型32例，IV型10例，逆转子间线骨折2例。结果：36例患者均获得确切随访，时间6～24个月，平均15个月。按最近一次随访时髋关节功能情况（创伤性髋关节评分系统）优18例，良13例，差5例，优良率86.1%。术后并发症主要为钉道感染，本组出现4例，均于局部加强换药后治愈。结论：高龄患者大多合并内科疾病，全身状况差，手术风险高，为防止股骨转子间骨折所带来的卧床并发症，采用经皮穿针单臂外固定架，治疗效果好，手术风险低，创伤小，固定确切，患者能早期功能锻炼。对伴有系统性内科疾病的股骨转子间骨折患者是很有效的治疗方法。

关键词：外固定架股骨转子间骨折骨折术后处理

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0118-02

股骨转子间骨折是高龄人群最常见的下肢骨折，牵引治疗常并发褥疮、肺部及泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等致死性并发症；常导致髋内翻畸形，影响髋关节功能；患者在治疗期间生活质量差，病死率较高。现多主张手术治疗，切开复位内固定手术虽能保证骨折解剖复位，但手术创伤较大，手术时间较长，风险较高，而且高龄患者往往合并多种内科疾病，不能耐受大手术的麻醉、失血及手术创伤，使切开复位内固定成为相对禁忌，且高龄患者合并骨质疏松症的比例较高，内固定失败率较高。如何选取创伤小，风险低且疗效较好的手术方法使此类患者安全度过围手术期，越来越受到骨科医生的重视。我院2003年3月至2008年3月利用C型臂X光机下闭合复位经皮穿针单臂外固定架治疗54例高龄股骨转子间骨折患者，确切随访36例，疗效满意。

1资料与方法

1.1一般资料。本组患者54例，年龄68～91岁，平均76.5岁，其中男26例女28例。骨折分型：按Evans分型I型2例，II型8例，III型32例，IV型10例，逆转子间线骨折2例。均为闭合骨折。其中70%高龄患者合并内科疾病，合并高血压冠心病14例，合并糖尿病10例，合并老年支气管炎5例，并存两种以上疾病9例。

1.2术前准备。入院后进行相关的查体及实验室检查，积极治疗合并的内科疾病，待患者病情平稳后准备手术。

1.3手术方法。患者硬膜外麻醉成功后，平卧骨科牵引床上，在持续牵引下行患肢外展内旋，使患肢闭合复位，C型臂X光机透视下确定骨折对位好、股骨颈前倾角、颈干角恢复正常，于髋关节外侧大粗隆下1cm经股骨颈向股骨头方向略成角度置入两枚克氏针导针，下边一枚导针尽量靠近股骨距，两枚导针垂直间距1～1.5cm，针尖位于股骨头关节面下0.5cm。正侧位透视下确定导针位于合适后，在导针经皮处取约1cm的小切口，皮下纵行潜行分离阔筋膜张肌，分离至股骨，确定导针位置后拔出1枚导针，沿导针针道置入直径6mm松质骨螺纹针，多次C臂透视下监测进针方向及深度，使外固定针距离股骨头关节面约0.5～1.0cm，再次透视正侧位证实松质骨螺纹针位置好，同法再置入另一枚松质骨螺纹针，两针均位于合适位置。在股骨干中段外侧分别置入两枚直径6mm的皮质骨螺纹针，透视下见外固定针位置合适后连接外固定架外接装置，锁紧各万向关节。于C型臂X光机下被动活动髋关节及膝关节，观察骨折复位好，固定牢靠。外固定架钉眼缝合，无菌敷料包扎钉孔。术毕。

1.4术后处理。术后患肢保持略外展中立位，穿矫正鞋固定，早期坐起功能锻炼，保持针道周围皮肤干燥，每日用75%酒精滴2次，术后24h至1周行患肢股四头肌等长收缩功能锻炼，术后3～5天后开始患肢膝关节适度主被动屈伸锻炼，术后2～4周行CPM机髋膝关节功能锻炼，争取术后3～4周时屈髋45°、屈膝90°，膝关节可完全伸直。根据骨折愈合情况，术后6～8周拄双拐患肢不负重下床活动，8周患肢逐渐负重，12周复查X线片如骨折处有骨痂生长时可患肢完全负重。之后可松开延长器锁定螺母，使外固定架动力化。骨折完全愈合后去除外固定架。

2结果

术后有36例患者均获得确切随访，时间6～24个月，平均15个月。手术时间平均25～40min，术中无明显出血，术后无坠积性肺炎、泌尿系统感染、下肢静脉血栓及褥疮等并发症发生。全部骨折愈合，愈合时间12～20周，平均14周。术后无骨折不愈合及髋内翻等畸形愈合，并发症主要为钉道感染，本组出现4例，均于局部加强换药后治愈。髋关节功能情况按创伤性髋关节评分系统[1]进行评分：优18例，良13例，差5例。

3讨论

股骨转子间骨折是高龄患者下肢骨折中最常见的一种，多为低能量创伤如步行摔倒、骑自行车摔倒等，这与高龄患者骨质疏松、肌力减退及对突况的反应能力减弱等因素有关。本组54例老年股骨转子间骨折中有48例（90%）缘于低能量创伤。粗隆部位血运丰富，修复能力强，极少发生不愈合，愈合后股骨头坏死率低。

股骨转子间骨折的治疗目的是争取尽早让患者开始适度下床活动，确保骨折尽早愈合，尽可能恢复患肢髋膝关节的功能[2，3]。为达到此目的，可以选择骨折切开复位内固定，但是在高龄患者，因骨质疏松，常出现内固定失效以及因此造成的骨折畸形愈合。如Kim[4]等报告178例运用DHS治疗的股骨转子间骨折患者，有49例出现术后影像学上内固定物失效，包括髋螺钉穿透股骨头、钢板断裂以及股骨颈切割等。不稳定性骨折合并骨质疏松症患者失败率超过50%，认为在这种情况下不应该选择DHS治疗。另外，对伴有内科疾病如心脏病、糖尿病等，其麻醉、手术和术后并发症的风险较高，这些患者行切开复位内固定后因长时间制动会引起褥疮、肺部及泌尿系统感染、DVT等并发症[5]，术后康复困难和延迟，早期死亡率较高。此类患者于我院采用C型臂X光机下闭合复位经皮穿针单臂外固定架治疗，手术时间短，创伤小，出血少，操作简单，并发症少，获得满意疗效。

经皮穿针单臂外固定架可认为是一种半保守治疗方法，我院采用此方法治疗骨折完全愈合的时间为平均14周，而切开复位内固定患者一般需要几个月甚至数月。此法具有操作简单，复位率高，功能恢复好，符合生物力学，稳定性好，具有多功能承载，多功能牵伸延长肢体，又能缩短对骨端加压，并发症少。

经皮穿针单臂外固定架治疗成功的关键在：①近端外固定针置入技术：股骨颈内一根外固定针需尽量贴近股骨距以防止骨折端移位及固定针松动，增强固定效果，另一枚固定针与其略成角度置入，与近端外固定针夹具构成三角形固定平面，增大固定面积，可以防止术后负重过程中的固定针移位或穿透髋臼、进入盆腔，有效防止近骨折端的移位。②阔筋膜张肌松解技术：术中经皮肤小切口潜行纵向切开针道周围阔筋膜张肌，术毕在麻醉状态下被动屈髋、屈膝以确保外固定针周围软组织有足够的移动空间，使患者术后能早期行髋、膝关节功能训练，防止关节僵硬。

经皮穿针单臂外固定架治疗的主要并发症为针道感染（约占2%～25%），治疗为口服抗生素及局部加强换药等，经过处理，一般会好转。

总之，经皮穿针单臂外固定架治疗高龄患者股骨转子间骨折创伤小、手术时间短、失血少、不破坏骨折部位血肿，术后骨折早期愈合，允许术后早期活动，外固定架可在门诊去除，针道感染可通过针道护理预防和减少，故经皮穿针单臂外固定架是高龄患者股骨转子间骨折的有效治疗方法。这种微创手术简单有效，值得推广应用。参考文献

[1]Russell TA，Taylor JC.Subtrochanteric fractures of the femur.In：Bruce D.Browner，eds.Skeletal Trauma.2nd ed.Philadelphia：W.B.Saunders，1998.1883-1925

[2]王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究.中华创伤骨科杂志，2004，6：481-483

[3]姜保国，张殿英，付中国.股骨近端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2004，6：484-485

[4]Kim WY，Han CH，Park JI，Kim JY.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic lip screw in relation to pre-operative fracture seability and osteoporosis.Int Orthop，2001，25：360-362

[5]叶一林，毕卫兵，朱天岳，等.股骨粗隆间骨折内固定手术后并发症原因分析中国矫形外科杂志，2005，13（12）：890-892