外侧经皮穿针固定治疗儿童肱骨髁上骨折

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2006年10月-2010年10月收治肱骨髁上骨折患儿86例，对治疗情况加以分析，报告如下。

资料与方法

本组患儿86例，男59例，女27例；左侧57例，右侧29例；年龄5～12岁，平均6.5岁。均有肘部直接暴力外伤史。伸直型36例，伸直桡偏型15例，伸直尺偏型11例；屈曲型6例，屈曲桡偏型7例，屈曲尺偏型3例。73例均急诊手术；13例就诊晚，有张力性水泡，消肿后手术，平均入院后4.5天，最长不超过7天。

手术方法：患儿取全麻或臂丛麻醉，仰卧位患肢外展，其余部位以铅衣覆盖保护。手法复位方法(以伸直型为例)：助手握持上臂，另一助手握持腕部，在轻度屈肘下(30°～50°)行缓慢，持续纵向牵引。C型臂透视下监视复位过程，保证每个复位步骤达到要求。先矫正侧方移位(尺偏或桡偏)，恢复冠状面的力线后，在牵引下使前臂旋前或旋后，矫正远折端的旋转畸形。当侧方移位和旋转畸形矫正后，牵引的同时逐步屈肘，术者双手4指向后牵拉近折端，双手拇指向前推远端，纠正向后移位。屈肘120°维持整复后的稳定位置。尺偏型骨折应是前臂旋前，桡偏型骨折使前臂旋后，复位时要避免暴力整复和反复整复，以免加重软组织损伤。C型臂透视确认复位成功后，用宽胶带固定腕部和上臂维持屈肘位，维持复位。用直径1.5mm克氏针在肱骨外髁进针，方向与肱骨纵轴成45°角，向后15°～20°，穿过对侧骨皮质时有突破感即停止，C型臂透视确认穿出对侧皮质即停，防止穿针过长导致正中神经损伤。打入第1枚克氏针尽量靠近尺骨鹰嘴外侧约1cm，给第2根克氏针预留出足够空间；平行第1枚克氏针打入第2枚克氏针。对于高位的髁上骨折(即骨折线在鹰嘴窝上方)，可再加用第3枚克氏针交叉固定。针尖穿透对侧骨皮质约2mm，针尾剪断折弯，留在皮外。屈肘90°石膏后托固定。1周后换药时，被动屈伸肘关节功能锻炼2次；3周祛除石膏，拍片复查骨折复位是否丢失及骨折愈合情况；开始主被动屈伸肘关节功能锻炼每天2次；6周后取出克氏针。对于骨折复位失败，采用肱骨远端外侧入路，以骨折线为中心，长3～5cm，在桡侧腕长伸肌，肱桡肌与肱三头肌之间进入骨折部，用大号带尖复位钳钳夹尺骨鹰嘴，上臂垂直地面，屈肘90°位牵引，逐渐松解坎插的肌肉，若骨折复位后不稳定，则咬除桡侧部分骨皮质，造成轻度外翻，桡偏，使其相应部分稳定的整复到一起，复位骨折，用两根直径1.5mm克氏针经皮从肱骨外髁和尺骨鹰嘴外约1cm肱骨小头钻入远断端，通过骨折线，穿透对侧皮质约2mm。此时骨折已初步稳定，肩关节外展，屈肘90°，前臂与地面平行；C型臂透视下，示指导引进针，在手术切口内从肱骨外侧皮质向远折端打入1枚直径1.5mm克氏针，穿透远折端内侧皮质约1mm即可，针尾剪断折弯，留在皮下。远折端2枚克氏针针尾剪断折弯，埋在皮下。缝合伤口。放引流条2根。妥善包扎。屈肘90°石膏后托固定。1周后每次换药时，被动屈伸肘关节功能锻炼2次；3周祛除石膏，拍片复查骨折复位是否丢失及骨折愈合情况；开始主被动屈伸肘关节功能锻炼每天2次；半年后再次手术，小切口取出克氏针。

结果

采用闭合复位，经皮克氏针固定75例；肘关节外侧小切口入路11例。本组71例获得随访6～16个月。按Flynn评分系统对肘关节进行功能评分［1］，优58例，良6例，可4例，差3例；总体优良率90.1%。

讨论

儿童肱骨髁上骨折是一种比较常见肘部损伤，如果早期不能满意复位或复位后固定不可靠，将会出现肘关节畸形，功能障碍。对于无移位的骨折可行石膏托固定。对移位的骨折，为发挥肱三头肌在紧张位维持骨折复位的作用，需要使肘关节固定在极度屈曲的位置，引起肱动脉的叠加效应，造成肢体远端血流较少或中断，容易引起缺血性肌挛缩。切开复位内固定可减少术者和患者在射线下暴露时间，骨折复位满意，克氏针固定位置精确，可以探查合并的血管神经损伤，开放骨折便于清创。但是，同时也有切口感染，止血带损伤，对关节内结构干扰大，不利于术后功能锻炼，需要2次手术取针等缺点。闭合复位经皮克氏针固定可以有效减少感染，关节僵硬等并发症机会，术后肘关节维持屈肘90°位，减少对肢体血液循环的影响；同时避免了切开复位的手术疤痕。

术中骨折复位时，主要精力应放在纠正远折端的尺偏和内收。发现，在闭合复位时，将尺偏型骨折远端推向桡侧极为不易；但是，如若尺偏不纠正，则骨折愈合后出现肘内翻的机会极大。内收型骨折如不纠正，出现肘内翻机会更大。回顾本组中出现的4例肘内翻畸形，2例是尺偏未完全纠正，1例是内收未完全纠正，内侧坎插，外侧存在轻度骨折间隙，1例是内侧有粉碎骨块，虽然几乎接近解剖复位，但随访过程中仍出现了内翻畸形。因此，主张对于所有尺偏型骨折，均应矫枉过正，骨折维持轻度桡偏或外翻。但是，应该适度；本组中出现的2例肘外翻即为过度桡偏或外翻造成。桡偏型骨折也会形成肘外翻，但是由于肘关节携带角的存在，给人带来不明显的外观畸形。

为了避免传统的从内侧打入交叉克氏针损伤尺神经的风险，我们主张对于复位后稳定的骨折，从外侧打入2枚平行克氏针即可，但克氏针应分散；不稳定的骨折或高位髁上骨折，可在两枚克氏针之间加用一枚交叉克氏针；所有克氏针均应穿透对侧骨皮质［2］。病例中，未出现尺神经和其他神经医院性损伤。随访过程中，通过测量正侧位X线片Baumann''s角和前倾角变化；稳定型并未发现复位丢失；对于尺偏型且内侧有粉碎骨块的病例，采用矫枉过正方法，复位后维持骨折端轻度桡偏和或外翻；5例Baumann''s角略有丢失，平均5°±0.6°，随访过程中均未出现肘内翻。

参考文献

1王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社,2003:575-584.

2霍明昌,腾艳玲,毛文霞.手法复位交叉克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折［J］.中国中医骨伤杂志,2008,16(6):72.