从临床角度看电子病历系统

作者简介

陆伟文，37岁，大学学历。1990年起，在紫金集团历任技术员、工程师等职。1994年进入南京德基资讯系统有限公司，历任技术经理、项目经理、销售经理、部门经理、销售总监等职，从事软件开发、项目管理和市场营销等工作。2001年创立南京海泰信息技术有限公司，任董事、副总裁至今。

2001年～2002年，先后两次赴加拿大实地考察和学习先进的医疗信息化技术，感受到先进的临床信息技术给医院和患者所带来的切实好处，从此积极投身于中国医疗信息化事业的建设。

临床信息系统的基础是临床数据即电子病历，而真正的临床信息系统必然是以电子病历为核心。

临床信息化之路的三阶段

从临床角度看，临床信息系统的发展将经历三个阶段。

第一阶段的重点是基础建设

从诊疗设备互联、临床信息集成，到电子病历、医生工作站推广，基础建设面临着从设备网络、临床数据标准化、病历数据结构化描述，到多系统集成等一系列挑战。

第二阶段是向医疗专科深化发展

由于医疗领域的特殊性，不同专科之间的区别和特点十分鲜明。基础设施具备之后，临床信息系统就可以专注于专科的临床医疗，以专科业务作为临床信息化重点。通过不断深化，各科之间临床信息系统出现分野。

第三阶段是学科进化阶段

专业学科之间在专科临床信息系统的基础上，通过信息标准化和临床知识系统的不断深化发展，相关学科之间临床信息和知识共享的范围得以扩大。由此，不断充实的基础医疗内容将形成以全科为基础的专科临床信息系统。信息系统建设对现代医疗的影响将在这一阶段表现出来。

贯穿临床是重点

在临床意义上，电子病历不仅是一个记录本，还是一个信息高度集成的系统。实际上临床过程的几乎每个环节都离不开电子病历系统，现在举例说明。

实验室系统（LIS）已经得到业内广泛认可，形成一个产业项。当我们脱离电子病历系统来看，LIS系统是一个管理系统，它能够提高效率，减少人为差错。此时LIS系统并无临床意义，LIS数据只有在病历中作为临床数据的一部分来对待，才具备临床意义。

因此，LIS系统必须得到集成，其数据作为电子病历数据的一部分而存在。一旦问题的实质转到临床，那么LIS系统的设计和构建就必须站在电子病历的角度上。在业务流程上，必须结合临床医嘱管理、检验申请等常规临床步骤。在数据结构设计上，必须符合临床工作习惯，同时必须遵循电子病历相关数据标准。

接下来看慢性病管理或跟踪系统。

在没有计算机系统的情况下，现在医疗上通常采用病人随访表的方式来进行，通过建立长期持续的随访数据表格，来跟踪病人的长期病情变化。一旦有了电子病历，随访表的方式就发生了革命性的变化。结合IOM标准中之“与其他相关记录的纵向实时联系”，可以清楚地看到电子病历系统与慢性病跟踪管理系统之间的关系。

再来看一个例子。

放化疗是个治疗过程，跟手术、推拿、血液透析等相似。治疗过程需要建立预约、排程、耗材管理、计费等管理信息系统内容。在临床上，则需要采集和检测治疗过程中产生的数据，与医嘱数据一起归于电子病历。以SOAP方式描述，就是将放化疗放在整体医疗过程中动态看待，IOM标准中“临床推理及基本原理文件”，就是指电子病历系统对数据的描述具备SOAP特征。

从这些例子可以看出，电子病历系统始终贯穿于临床过程。如果仅仅将其看作临床数据档案，与纸张病历相类似，则利用率相当低下，无法深入应用以解决临床问题。

因此，我们必须站在一个更高更全面的层次上来看待电子病历系统，它的应用价值才能得到提升。只有站在这样高度上，电子病历系统才有强大的生命力，才能真正成为医疗信息化过程的重要里程碑。

做医院的“好管家”

应用电子病历系统，将带来一系列临床变革。

一、病历内容

随着医学评价体系的发展和建立，客观上需要医疗和病历内容走向规范。患者进医院看病，常常关心医院是否有一个规范的流程，这就是临床路径。电子病历的建立，为临床路径和医院的临床评价体系，建立了一个最基本和最规范的内容。

过去出于临床资料的存放、检索、内容流转、法律效力等需要，病历的填写过程极其烦琐，很多内容一再重复，成为医生的一大负担。电子病历系统能够对临床资料进行处理，快速生成所需的资料件，为医生减少了大量工作。比如首次病程录，很多内容来自病人的入院检查检验、病史主诉等，这些已有的内容就可以通过快速粘贴生成出来。

过去很多医生写的病历，是不规范的文本。这种积累对医疗水平的提高是没有意义的。例如，总医院存着几十年的手写病历，首先做的一个工作是把原来的纸张病历重新摘取出有价值的信息。如果不规范，你写得越多垃圾越多。

二、临床思维改变

在没有电子病历系统帮助的情况下，诊疗过程中医生即使付出了十二万分的谨慎，仍难免出现这样那样的差错。而大量病人所造成的临床工作压力，及一旦出现医疗事故所带来责任追究形成的压力，使医生不求有功，但求无过。只要所有的操作没有明显漏洞和错误，就算完成任务。如果借助电子病历系统的核查功能和管理上的配合，大量错误得以避免，医生可以集中精力于临床诊疗。这无疑对医院有利，对病人有利。

三、医疗模式改变

因为医学的复杂性和不可预见性，医生在提供规范病历书写的时候，还需要进行相对自由的描述，自由度应掌握在准确记录当时病人病情、避免信息缺失的范围内，通过全面记录，把病人信息的全貌表述出来。只有建立这个规范后，患者相关的数据才有可比性，并且可以减少医疗差错。

有了电子病历系统，医疗过程就可以进行更加细致的社会化分工。国内很多医院都在联合中小医院和社区医疗机构，建立集团医院。想象一下病人在医院本部进行手术，送到分部或社区医院进行术后恢复。此种模式只有在电子病历系统的帮助下才可以安全实现。

电子病历有利于建立医院的医疗培训系统。比如把典型病历抽取出来，让实习医生和轮转医生学习。需要说明的是，医院的信息系统是世界上最复杂的信息系统，而中国医院信息系统的复杂度又远远超过了国外。为什么？因为在中国，门诊是非常庞大的系统，而在国外，大型医院中是没有门诊的。比如加拿大的卡尔加里医疗中心，病人来了是直接入院，有专门的诊疗中心、影像中心和检验中心。而在中国，无论医院大小，几乎都是一应俱全。

但随着电子病历系统应用的不断深化，各种变革将会接踵而至，在这里不一一列举。

链接

电子病历系统相关评价标准

从美国IOM（Institute of Medicine）制定的电子病历系统黄金标准，可以清晰地看出电子病历的评价标准实际上是以临床为目标的。

IOM电子病历黄金标准：

列举所有的问题

健康状态及功能水平的衡量指标

临床推理及基本原理文件

提供与其他相关记录的纵向实时联系

机密，秘密安全性和稽核跟踪

提供持续的有权限用户的进入

CPR支持用户同时使用查看

访问本地和远程信息

使临床问题的解决方法简易化

支持医师直接进入系统

计费／品质保证

符合现有的以及未来临床医学专业方面的需求

关键的基础结构

临床数据辞典

临床数据仓库

护理设备和输入机制

人类环境工程学要求

支持护理过程的传递

其他颇具争议性的属性

支持多媒体图像存储

链接病人档案

支持多种药典列表

检查E&M依照和规定必需的文件

支持多样的PMS/EDI链接

支持自动化的历史记录和体格检查

支持图像生成的文本

支持多样的规范格式的词汇和编码结构

临床工作站界面集成

从这个评价标准来看，IOM所倡议的电子病历系统是面向临床和患者的，其范围更加宽泛，内容更加丰富，远不是很多人所理解的那样，仅仅是病历资料的采集和存储工具。这是一个正确的理解，是电子病历系统应有的发展方向。