复杂高龄咯血病人的诊治1例

【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0412-02

咯血是呼吸系统常见的症状之一，也是呼吸科常见急症之一。轻者痰中带血，严重者大咯血（咯血量>600ml），死亡率最高达50%[1]，是临床危及患者身心健康的常见疾病。但因引起咯血的病因复杂多样，在临床诊治过程中往往难以诊断。

现将我科收治的一例疑难复杂、反复咯血的高龄病人的诊治经过汇报如下：

1 病历资料

患者XX，男，79岁，因“咯痰伴痰中带血5天”入院。5天前患者无明显原因出现咯痰，痰少，痰中带鲜血，每日2-4次，无畏寒、发热、咽痛、胸痛，无潮热、盗汗、乏力、纳差、消瘦，无心慌、胸闷、气紧等不适。患病以来，精神、进食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：有高血压病史20+年，口服“络活喜、安博维”降压，血压控制佳。有糖尿病病史10+年，未使用胰岛素或降糖药，监测血糖可。6+年前行“结肠癌切除术”，术后定期复查，未见肿瘤复发及转移。7+月前行腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术，左肾动脉球球囊扩张加支架植入术，术后服用“波立维”抗血小板聚集。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史。吸烟60年，每天20支。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：134/78mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿音及胸膜摩擦音。全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。入院后查血常规提示红细胞4.17*10^12/L，血红蛋白128 g/L，白细胞 5.89*10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率77.6%。肝肾功、电解质、凝血常规正常。心肌酶谱、肿瘤标志物正常。大小便隐血为阳性，尿红细胞17/HP；C-反应蛋白5.80 mg/L，PCT 0.03ng/ml，血清淀粉样蛋白 46.00 mg/L。体液免疫及细胞免疫未见异常，ANCA（―）。心脏彩超提示主动脉瓣钙斑，余心内结构及血流未见明显异常，左室收缩功能测值正常，舒张功能降低。胸部CT（见图一，2012-8-2）提示双肺纹理增多紊乱，双肺透光度增强，双肺散在可见淡薄密度影及小条索影，以右肺中叶外侧段明显，双肺散在亦见小结节影，约0.1-0.3cm，气管及叶段支气管开口通畅，纵隔淋巴结未见增大，心脏未见增大，心包少量积液，双侧胸腔未见积液，主动脉瓣、左右冠状动脉及主动脉壁钙化。腹部CT提示腹主动脉瘤术后，腹主动脉及双侧髂总动脉内见支架置入，支架外腔内见大量血栓形成，未见造影剂漏出，左肾动脉近段见支架置入。结合病史、体征以及辅助检查入院时考虑咯血原因可能为：1、肺部感染；2、肺部肿瘤？；3、药物因素；4、其他因素（支气管扩张、心脏原因、血管畸形等）。因患者出血量较少，每日不足50ml，不排除咽喉部出血可能，行纤维喉镜检查提示未见异常，排除了咽喉部疾病所致出血，而结合胸部CT、心脏彩超检查心脏疾病所致咯血可能性小，主要考虑肺部感染或者肿瘤、药物因素可能性大，给予特治星抗感染、止血药物治疗，并停用波立维，同时筛查特殊病原菌感染，痰涂片查分枝杆菌、痰培养以及PPD皮试均为阴性，痰脱落细胞未查见肿瘤细胞。抗感染治疗2周后，咯血无好转，同时复查胸部CT较前加重，右肺中叶外侧段淡薄密度影、磨玻璃影明显增多（见图二，2012-8-16），停用抗生素，考虑到心血管风险同时停用止血药物。进一步行纤维支气管镜检查提示左肺正常，右肺中叶支气管外侧段少量血迹，吸出后见右侧各级支气管粘膜光滑，管腔通畅。纤支镜刷片未查见分枝杆菌及肿瘤细胞。胸部血管CT三维重建增强扫描示：双肺散在可见淡薄密度影及小条索影，以右肺中叶外侧段明显，双肺亦见散在小结节，约0.1-0.3cm；双侧肺动静脉显示清晰，未见充盈缺损。行PET-CT提示右肺中叶糖代谢增高，恶性肿瘤不排除，右肺中叶间质性改变，肺泡内积血可能。但结合患者一般情况及多次脱落细胞学检查结果，以及三次胸部CT短期内改变明显（淡薄密度影、磨玻璃影及实变影病灶明显增多）的特点（图一，图二，图三），暂不考虑恶性肿瘤复发转移。经多科会诊讨论，患者知情同意后，行支气管动脉造影（图四，2012-9-14）提示双肺慢性感染后肉芽组织增生所致右侧支气管动脉远端小分支出血，予明胶海绵栓塞治疗。行栓塞治疗后，患者咯血颜色转为咖啡色，一周后咯血完全停止。

2 讨论

咯血是一种临床症状， 其病因复杂， 不仅可由呼吸系统疾病引起， 也可由循环系统或全身性疾病引起， 咯血的常见病因包括呼吸系统疾病如急慢性支气管炎， 支气管扩张， 肺癌， 肺炎， 肺结核， 肺脓肿， 肺寄生虫病， 肺囊肿， 肺动静脉瘘等； 循环系统疾病如二尖瓣狭窄， 急性左心功能衰竭， 高血压病， 先天性心 脏病等； 全身性疾病如白血病，血友病， 血小板减少性紫癜， 再生障碍性贫血， 弥漫性血管内凝血， 钩端螺旋体病， 流行性出血热， 白塞病， 肺出血肾炎综合征， 子宫内膜异位症等[2]。

判断咯血的严重程度及引起咯血的原因非常重要， 涉及如何采取有效的治疗措施及对预后的正确判断。一般根据体格检查、胸部 X 线片、 胸部 CT 、支气管镜检查结果等对咯血病因进行判断。就理论上而言， 任何咯血均是由于肺部血管破裂导致出血进入支气管而引起， 往往由压力高、循环血量少的体循环支气管动脉破裂所引起， 由压力低、循环血量大的肺循环动脉引起的咯血少见。引起支气管动脉破裂的疾病包括支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺病、肺部感染性炎症、支气管肺癌等， 这些疾病在 HRCT 上均有特定表现， 而肺血管畸形、肺栓塞在增强扫描时有特定表现[3]。尽管如此， 仍有7% ～ 25%的咯血找不到原因。

本例患者年龄大，病史复杂，合并症多，咯血病因难以确定。入院后结合病史以及症状，安排了心脏彩超检查排除了循环系统疾病，安排纤维喉镜检查排除了咽喉部疾病，停用波立维排除药物因素所致，另外患者既往无全身免疫系统疾病症状以及疫区接触史，免疫相关检查阴性，排除了结缔组织疾病、传染病等少见病所致咯血。咯血原因集中在肺部疾病，结核相关检查排除了肺结核，CT检查排除了支气管扩张，而肺部炎症、肺部继发肿瘤以及肺部支气管血管病变可能为此次反复咯血的罪魁祸首。最终行支气管动脉造影证实此次咯血为右侧支气管动脉远端分支血管出血，予明胶海绵行支气管动脉栓塞治疗后咯血好转。

对于咯血的临床治疗，目前分为传统内科药物治疗，介入治疗以及外科手术治疗三大块。内科药物治疗包括垂体后叶素、酚妥拉明、普鲁卡因、H2受体阻滞剂、奥曲肽以及常规止血药物等等，其联合应用有效率可达到73.6-94.6%[4]，本例患者出血量不大，且受合并疾病的限制，未使用垂体后叶素、酚妥拉明等药物，经卡络磺钠、云南白药、安络血等止血药物和抗感染治疗后效果不佳。介入治疗作为近20年来发展最快的学科，在咯血治疗中占据了非常重要的地位，其主要包括经气管镜药物治疗和支气管动脉栓塞治疗，尤其是支气管动脉栓塞治疗因其高效、安全、微创的特点在大咯血以及反复咯血治疗中起到了重要作用。而手术治疗仅适用于大出血经保守治疗无效，有窒息风险者或者经保守治疗止血后需进一步治疗原发疾病的患者[5]。

文献报道支气管动脉栓塞术治疗咯血有效率达75.5 ～ 90%， 复发率 21.4%[6]。支气管动脉栓塞术后复发的原因主要与栓塞剂的选择、供血动脉的漏栓以及原发疾病的进展有关。引起咯血的主要血管为支气管动脉常发自胸主动脉，但也可异常起源于胸廓内动脉锁骨下动脉、头臂干、甲状颈干、心包隔动脉、隔下动脉和 腹主动脉。另外支气管静脉、肺动脉、肺静脉和肺泡毛细血管等也可为出血血管。因此在术中应尽可能找出所有供血血管即使支气管动脉造影没有明显的对比剂溢出征象也可将其栓塞以降低复发率，另外积极治疗原发疾病也可降低其复发[7]。本例中患者经支气管动脉栓塞术治疗后咯血症状消失，治疗效果明显。

通过对本例患者的诊治，我们认识到咯血病因复杂，很多时候诊断困难，其治疗方法多样，要依据患者情况合理制定治疗方案；支气管动脉栓塞术是治疗咯血的一种有效、安全的方法，可作为内科治疗无效患者的首选方案，另外在治疗咯血症状的同时，要注意原发疾病的治疗，防止咯血反复发生。

参考文献

[1] 常恒.大咯血的介入治疗进展.放射学实践.2003，18（4）：304-305.

[2] 吴颖，崔朝勃。咯血的治疗进展。临床肺科杂志。2009，14（6）：789-791.

[3] 王家平，严曙光，闫东等。咯血的造影表现及栓塞治疗。2003，19（7）：635-637.

[4] 霍凤芝，刘昕彤.咯血药物治疗进展。中国医师杂志.2002，333.

[5] Jean BE. Clinnical assessment and management of massive hemoptysis[J]. Crit Care Med， 2000，28（5）：1624-1627.

[6] 郭永刚，冯倜，魏志喜。支气管动脉栓塞术治疗大咯血的方法与临床疗效。中国社区医师・医学专业，2012，7（14）71-72.

[7] 吴良浩。肺咯血支气管动脉拴塞术后复发原因分析。实用放射学杂志。2001，17（5）：372-373.