肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫综合征的临床研究进展

【摘要】1.1 气管导管滴入法 传统方法是气管插管后经气管导管吸净气道分泌物，用无菌5～10 mL注射器吸取经暖箱或辐射台复温至37 ℃的PS，通过与注射器相连的弃针头的一次性使用静脉输液针经...

【摘要】 呼吸窘迫综合征是早产儿，尤其极低出生体重儿主要并发症之一，肺表面活性物质（PS）替代治疗是目前主要治疗方法。随着临床应用研究进展，给药方式方法有不同的改进，给药时间为生后1～12 h最好，PS替代治疗剂量为200 mg/kg效果最佳。

【关键词】 肺表面活性物质； 呼吸窘迫综合征； 临床应用； 早产儿

早产儿呼吸窘迫综合征（NRDS）又称早产儿肺透明膜病（HMD），是由于缺乏肺表面活性物质（PS）所引起，主要表现为生后6～12 h内出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭，病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征，是早产儿严重呼吸衰竭疾病的主要病因之一；是早产儿，尤其极低出生体重儿发病及死亡的主要原因[1]。未用PS替代治疗之前极低出生体重儿的死亡率为40%～50%[2]。近30年来，随着全国推广应用PS替代治疗NRDS大大降低了其发病率及死亡率，PS已成为NRDS治疗的主要手段。现对PS治疗NRDS的临床应用及相关的研究进展综述如下。

1 给药方式

肺表面活性物质固尔苏替代治疗早产儿呼吸窘迫综合征的给药方式在国内外有不同的报道，并取得了一定成功。

1.1 气管导管滴入法 传统方法是气管插管后经气管导管吸净气道分泌物，用无菌5～10 mL注射器吸取经暖箱或辐射台复温至37 ℃的PS，通过与注射器相连的弃针头的一次性使用静脉输液针经气管快速滴入，PS分为4等分患儿分为平卧、左侧、右侧、平卧4滴入，每次滴入后用复苏囊加压给氧或者机械通气2～3 min，以使PS在肺泡内均匀分布，并维持血氧饱和度在正常范围。也可置患儿于仰卧位，不改变，一次性快速注入全量PS，然后应用复苏囊加压给氧或连接呼吸机辅助通气，6 h内无明显气道阻塞不清理气道。这种方法患儿为间断供氧，影响血氧饱和度稳定。随着临床应用及护理研究发展，不停止供氧及中断通气、气管内滴入PS的方法在临床得到推广应用。国内多数学者报道[3-6]，用5 mL注射器抽取PS后连接5号头皮针，在气管导管近口1～2 cm处外侧壁消毒后刺入，均匀缓慢滴入PS，同时用复苏囊正压供氧，正压给氧和给药同步进行，时间为20～30 min，滴入完PS后拔出针头用胶布贴好穿刺处防导管漏气。这种给药方式对患儿血氧饱和度影响不大，同时避免患儿呼气将药物咳出，减少了药物的浪费，避免操作造成感染。

1.2 经电子支气管镜滴入法 随着电子支气管镜技术的快速发展，支气管镜在新生儿重症监护中心的应用得到开展及发展[7]。电子支气管镜滴入法是利用电子支气管镜将药物直接滴入支气管内，定位准确、给药迅速、起效快。文献[8]报道，对10位ARDS患儿通过支气管镜给予PS，患儿的血氧饱和度得到改善。目前电子支气管镜在市级医院开展的仍较少，而且每做一次电子支气管镜检查费用较高，电子支气管镜的管径最小的为奥林巴司BF-XP260F外径2.8 mm电子支气管镜，而早产儿，尤其极低出生体重儿气管管径更小，限制了其开展应用。

1.3 雾化吸入 是利用超声的空化作用，使药液变成雾状颗粒后，通过吸入直接作用于呼吸道病灶的一种方法。据研究发现[6，9-10]：超声雾化吸入PS在药物分布方面的效果优于气道滴入法，雾化吸入PS能在较短时间内改善肺换气和弥散功能，促进氧合，改善临床症状，减少并发症，减少上呼吸机时间。但气雾剂易沉淀失效，并需很长时间才能给足治疗剂量。另外，当肺部病变不均匀时，气雾剂优先分布于病变轻的肺叶，而病变重的肺叶内分布极少，影响疗效，同时临床应用报道较少，不能有力支持其有效性及安全性。

2 给药时间

NRDS属于自限性疾病，给早产儿补充PS，使早产儿度过出生后前3 d，待肺逐渐成熟，合成PS增加，病情可恢复，但由于病情严重，多在24～48 h内因严重肺不张及肺透明膜形成而死于呼吸衰竭[11]。PS替代治疗NRDS的疗效是肯定的，但何时给药疗效最佳，有不同的研究报道。对有RDS高发风险的早产儿出生30 min内在产房预防性给予PS，能降低RDS的发生率和严重程度，减少气漏发生，早产儿病死率可以降低3%～7%[12-13]。2010年《新生儿呼吸窘迫综合征的管理-欧洲共识指南》[14]提出，患有NRDS或有高危险因素、胎龄26周以下、经抢救复苏后仍采用气管插管的或其母亲产前未进激素治疗早产儿可预防性使用PS，最早可在出生后15 min内开始，新生儿第一次呼吸前给药效果最好。因此，PS预防性给药指征为：（1）出生体重

3 给药剂量

PS替代治疗NRDS适合剂量有不同的研究报道，传统剂量为50～100 mg/kg，但随着临床实践应用不断发现，预防治疗每次100 mg/kg，抢救剂量每次200 mg/kg，而且200 mg/kg比100 mg/kg更有效[21]。杨杰等[22]研究报道，首剂PS为150～200 mg/kg比首剂50～100 mg/kg可增加治疗成功率，缩短呼吸机治疗时间，特别是SIMV治疗时间，缩短用氧时间，降低并发症发生，提高患儿生存质量；小剂量患儿需反复给药，增加了肺部医源性感染的机会。国外文献[23]报道，PS剂量200 mg/kg比100 mg/kg，更能及时有效降低肺泡表面张力，使肺泡张开，进行有效的通气及氧合，从而能在短时间内降低呼吸机参数。《新生儿呼吸窘迫综合征-欧洲共识指南2010版》[14]更明确了对中重度RDS的治疗，首剂200 mg/kg优于100 mg/kg，提高存活率效果更佳。因此，PS替代治疗NRDS剂量为200 mg/kg，但由于PS价格较贵，其在临床的广泛应用受到限制。

4 给药次数

早年报道仅给药1次，但疗效不理想，现主张按需给药。在给药首剂PS后，如呼吸机参数茹吸入氧浓度（FiO2）大于0.5或者平均气道压（MAP）大于8 cm H2O，应重复给药。根据国内外病例总结经验，多数病例需要2～3次，最多可应用3～4次，间隔时间一般为10～12 h。

5 不良反应

用药时有些患儿可能出现气道一过性堵塞的表现，如青紫、心率减慢、血氧饱和度降低等，立即采用复苏囊加压给氧或接呼吸机进行机械通气后症状消失；另外用药时改变有利于药液在肺内均匀分布，牵拉颈部，刺激迷走神经，可导致心率减慢或者心跳骤停。有学者认为应用肺表面活性物质之后出现肺血流改变与动脉导管开放、脑血流改变与脑室内出血，尤其在极低及超低出生体重儿，以及气漏、继发肺部感染等增加[24]；应用PS后使肺膨胀，肺血管阻力下降，肺血流增加，有可能造成肺间质和肺泡水肿，此时，可伴有PDA和左向右分流增加；应用PS后由于肺内血流增加，可出现一过性脑血流减少和体循环血压下降，随着血氧水平的提高，脑血流波动可能超过正常水平，若脑血流波动过大或血压变化过大，可引起脑室内出血。但更多的研究显示，表面活性物质治疗期间，可有一过性低血压和心动过缓，随访存活者中，没有任何额外的神经系统缺陷，没有严重ROP的增多。PS治疗NRDS是安全有效的[25-26]。

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（收稿日期：2013-09-18） （本文编辑：欧丽）