低温等离子消融治疗难治性鼻出血68例临床分析

【摘要】 目的 分析低温等离子消融治疗难治性鼻出血的疗效。方法 回顾分析本院68例难治性鼻出血的病例， 经鼻内窥镜下低温等离子消融止血的临床资料。结果 68例患者中下鼻道顶部及后端出血34例， 嗅裂及鼻中隔18例， 中鼻道及中鼻甲15例， 钩突1例， 均行鼻内窥镜下低温等离子消融止血， 1次治愈67例（98.5%）， 2次治愈1例（1.5%）。随访3个月无复发， 1次治愈率98.5%。结论 鼻内窥镜下找出血部位并低温等离子消融治疗， 疗效确切、患者痛苦小， 值得临床推广应用。

【关键词】 鼻出血；鼻内窥镜；低温消融

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.16.090

难治性鼻出血即经传统局部压迫、血管收缩剂、镇静剂等方法均无法控制的鼻出血， 属于鼻出血中的急重症， 其特点是出血部位隐蔽、来势凶猛、出血量大， 如不及时处理可造成贫血甚至失血性休克等。近年来， 在鼻内窥镜下明确出血部位并治疗成为一种常用方法[1， 2]。2010年10月～2013年10月本科住院的难治性鼻出血患者， 给予鼻内窥镜下低温等离子消融止血， 效果满意， 现总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2010年10月～2013年10月本科住院的68例难治性鼻出血患者均为住院病例， 其中男45例， 女23例， 年龄20～81岁， 平均年龄58.8岁， 均为单侧出血， 40例（58.8%）伴有高血压或糖尿病史， 排除血液病及恶性肿瘤。

1. 2 治疗方法 鼻内窥镜检查使用0°或30°鼻窥镜， 止血治疗使用低温等离子消融， 同时配合使用吸引器。低温等离子消融系统为美国杰西公司生产的CO2 ablation system 系统治疗仪， 组织间电解质为生理盐水， 主机能量设定为6 W。麻醉采取局部麻醉加强化， 年龄>55岁者手术中给予心电监护， 患者取仰卧位， 常规消毒、包头、铺巾， 鼻内窥下用吸引器清除鼻腔内血凝块， 判断出血大概位置， 接着用1%丁卡因液加适量肾上腺素注射液纱条填至可疑出血部位收缩鼻腔黏膜， 仔细查找出血部位， 0°镜按照鼻中隔、嗅裂、中鼻甲、下鼻甲、下鼻道等顺序检查， 必要时选用30°镜检查， 检查中鼻道时可沿中鼻甲内移。检查下鼻道时可将下鼻甲内移， 探查到活动性出血部位时， 加以局部浸润麻醉， 用低温等离子刀头对出血处周围2～3 mm处做间断环形消融， 随后消融出血点封闭血管， 至出血停止、局部黏膜颜色变白即可， 如果鼻出血患者同时若伴有高血压、糖尿病， 手术前后应积极控制血压及血糖， 以利于鼻出血的治疗。随访3个月， 无出血为治愈。

2 结果

68例患者中下鼻道顶部及后端出血34例， 嗅裂及鼻中隔18例， 中鼻道及中鼻甲15例， 钩突1例， 均行鼻内窥镜下低温等离子消融止血， 1次治愈67例（98.5%）， 2次治愈1例（1.5%）。随访3个月无复发， 1次治愈率98.5%。见表1。

3 讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急症， 多数在前鼻镜下即可发现出血点， 止血较容易， 但部分患者出血部位隐蔽， 出血点查找困难而较难止[3， 4]， 明确出血部位并及时有效止血是鼻出血治疗成功的关键[5]， 本科收治的鼻出血主要出血位置为中、下鼻道出血。分析其原因为中下、鼻道多是直角弯曲状， 受鼻腔空气层流压力刺激明显且血管在弯曲部位承受压力较大[6， 7]。

对于难治性鼻出血的定位应在鼻内窥镜下进行， 鼻内窥镜检查出血位置时， 鼻出血可能处于出血期或间歇期。若在出血期， 可据血流方向判断出血大致位置。要重点检查以下位置：①下鼻道顶部， 可观察到吸除鼻腔积血后， 下鼻甲以上位置无新鲜血液， 而血液不断的自下鼻道侧壁流向鼻底， 将下鼻甲向内移， 多可在下鼻道顶部中后1/3交界区域观察到出血部位。②嗅裂鼻中隔部：可观察到血流呈瀑布状于中鼻甲与中隔间流下后方， 将中鼻甲向外移位， 即可见鼻中隔前上部的出血点。③中鼻道后下部：检查后鼻孔处可见血液流向鼻咽部， 与此同时下鼻道后部多有积血， 吸净中鼻道积血， 即可查出出血点。若在间歇期， 可据纱条沾血情况， 综合考虑患者年龄等因素， 仔细检查以上易出血位置， 间歇期出血点多为白色粟粒状凸起， 用吸引管轻吸之即可引起再次出血。出血位置明确后， 用低温等离子刀头对出血处周围2～3 mm做间断环形消融， 随后消融出血点封闭血管， 至出血停止， 局部黏膜颜色变白即可， 术后鼻腔无需填塞。

本科用上述办法治疗鼻出血的方法简便 ， 对周围组织损伤极小、易操作。在鼻内窥镜下治疗视野清晰 ， 有利于准确操作， 还可以分部位多点进行， 可据出血量大小确定治疗时间， 保证治疗效果。术后不需行鼻腔填塞， 减少了对鼻腔黏膜的损伤， 亦减少了鼻腔填塞及术后换药的麻烦及痛苦， 缩短了住院时间， 患者易于接受， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 赵春红， 李玉杰. 全麻下鼻内镜治疗老年顽固性鼻出血的临床观察.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2013， 19（1）：76-77.

[2] 孟粹达， 朱东东， 高鸽， 等. 隐蔽性鼻出血的临床分析.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2010， 17（2）：85-87.

[3] 杨大章， 程靖宇， 韩军. 难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2005， 40（5）：360-362.

[4] 李长清， 黄忠会， 张友骥， 等. 隐蔽难治性鼻出血诊疗策略.中国耳鼻咽喉头颈外科， 2008， 15（10）：589-590.

[5] 骆云珍， 钱林荣. 鼻出血首次鼻内镜止血失败原因分析.中国内镜杂志， 2009， 15（3）：334-335.

[6] 谢宏武， 包小庆， 陈玉赞， 等. 隐蔽鼻出血的再认识与治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2006， 41（4）：305-306.

[7] 彭大才， 李振强， 杨伟斌， 等. 蝶腭孔、翼管前口的应用解剖及临床意义.局解手术学杂志， 2004， 13（5）：292-294.

[收稿日期：2014-11-06]