人工真皮修复拇指指端缺损的临床分析

【摘要】 目的：探讨人工真皮修复拇指指端缺损的临床疗效。方法：选择2013年12月-2015年3月11例伴有骨或肌腱外露的拇指指端缺损患者作为研究对象，彻底清创后，采用人工真皮缝于创面，术后3周予以拆除人工真皮硅胶层。结果：11例拇指指端缺损伴骨或肌腱外露创面肉芽生长良好，创面自然上皮化。随访4～24个月，患指外形美观，指端两点分辨觉为4～6 mm。手功能优9例，良2例，优良率为100%。结论：人工真皮修复拇指指端缺损，操作简单，不牺牲供区，能最大限度地保存患指伤后的长度、功能及外观，是一种修复拇指指端缺损的理想方法。

【关键词】 人工真皮； 指端缺损； 拇指； 修复

Clinical Analysis of Artificial Dermis in the Repair of Thumb-tip Defect/LONG Hang，XU Jia-li，HUANG Yin-hao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：047-050

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of artificial dermis in the repair of thumb-tip defect.Method：11 patients with bone or tendon exposed thumb-tip defect from December 2013 to March 2015 were selected as the research objects.After complete debridement，artificial dermis was sutured on the surface of wound.The artificial dermis silicon layer was removed in 3 weeks after operation.Result：In these 11 patients with bone or tendon exposed thumb-tip defect，granulation grew well，and the surface of wound developed epithelization naturally.After follow-up for 4 to 24 months，the wounded finger was found good-looking with the fingertip discrimination being 4 to 6 cm.The hand function of 9 cases were excellent，2 cases were fine，the good rate was 100%.Conclusion：It is easy and simple to repair thumb-tip defect with artificial dermis.This technique sacrifices no donor site and can maintain the length，the function and the appearance of wounded finger to the greatest extent，thus being an ideal method for the repair of thumb-tip defect.

【Key words】 Artificial dermis； Fingertip defect； Thumb； Repair

First-author’s address：The First People’s Hospital of Bijie City，Bijie 551700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.014

手是人的第二张脸，手指是人的第二双眼睛，其中拇指功能占手部功能的40%～50%[1-2]。可见拇指的重要性。拇指指端缺损是手外科中常见的损伤，常伴有骨、肌腱外露，由于拇指指端缺损对手的功能和外观都产生重要的影响，必须重视其修复治疗，治疗应以最小的创伤修复方式为首选，以最大限度保留拇指伤后的长度、功能及外观为目的。2013年12月-2015年3月，笔者采用人工真皮修复拇指指端缺损11例，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年12月-2015年3月11例拇指指端缺损患者作为研究对象，其中男8例，女3例；年龄12～48岁，平均32.2岁。致伤原因：机器冲压伤4例，机器绞伤3例，电锯伤2例，重物砸伤1例，车祸伤1例。损伤部位：左拇指4例，右拇指7例。所有患者经清创后均伴有骨或肌腱外露，指端缺损面积：1.0 cm×2.0 cm～2.2 cm×2.5 cm，裁剪人工真皮的面积：1.2 cm×2.2 cm～2.4 cm×2.7 cm。

1.2 方法 对拇指指端缺损创面进行彻底清创，清除污染及失活组织，锉平骨端，使外露骨或肌腱与创面平行不凸出创面，创面彻底止血后，用生理盐水冲洗创面。将人工真皮置于生理盐水中浸泡10～15 min，待人工真皮软化后依据创面形状及大小裁剪人工真皮，将人工真皮的硅胶膜面朝上，胶原蛋白海绵面覆盖于创面，用4-0可吸收线将人工真皮与创面缝合固定。用5 mL注射器针头于人工真皮的硅胶膜面戳数个小孔，以利创面渗液流出。术后间隔2～3 d换药1次，若人工真皮下有较多积液，可再次于人工真皮的硅胶膜面戳数个小孔以利引流，术后应用抗生素预防感染5～7 d，术后3周去除人工真皮的硅胶膜。术后进行随访，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准对手功能进行评价[3]。

2 结果

11例拇指指端缺损伴骨或肌腱外露创面肉芽生长良好，创面自然上皮化，手术前后变化见图1～3。随访4～24个月，患指指端无明显瘢痕形成，外形美观，指端两点分辨觉为4～6 mm。手功能优9例，良2例，优良率为100%。

图1 右拇指指端缺损（术前）

图2 右拇指指端缺损人工真皮修复

图3 右拇指指端缺损人工真皮修复术后8个月

3 讨论

手是人类最主要的劳动器官，也是人体美的重要组成部分之一[4]。从广义上而言，拇指指端缺损包括拇指指间关节以远不同程度的缺损。拇指末节占整个手功能的18%[5]。指端缺损将导致拇指功能及外观遭到不同程度的丧失，若处理不当，将对患者工作及生活造成影响，对患者心理造成伤害。因此，拇指指端缺损修复显得十分有意义。其修复应尽可能满足如下几点：（1）选择创伤较小，风险较低且较优的修复方式；（2）尽量保留或恢复拇指伤后的长度；（3）修复后的指端应有良好的感觉及外观。拇指指端缺损修复的方法较多，但各有优缺点，修复时应慎重考虑。局部皮瓣推进修复术，修复后外形及功能均较好，但局部皮瓣推进有限，对较大创面难以满足修复的需求[6-7]；岛状皮瓣、游离皮瓣或穿支皮瓣修复术，虽能很好地修复不同程度及不同类型的指端缺损，但皮瓣供区损伤较大，牺牲供区的血管神经束常造成供区不同程度的功能障碍，供区植皮或瘢痕形成造成外观存在缺陷[8-11]；再造拇指，术后拇指外观逼真，功能恢复好，但对供区损伤大，再造手指的组织结构需精确的设计及切取，操作复杂，技术要求高，手术风险大，难于在基层医院中推广应用[12-14]。

20世纪80年代初美国著名科学家Yannas和Burke成功研发了第一个商品化的人工真皮Integra，此后，日本Gunze公司在Integra的基础上研制了人工真皮Pelnac（皮耐克，皮能快愈敷料）。人工真皮Pelnac由抗原性极低的猪肌腱无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜双层结构组成，修复创面时因胶原蛋白海绵层的网状结构，能使创面的毛细血管芽和成纤维细胞等成分有序长入其中，从而在创面上形成新生的肉芽组织以覆盖创面，已被应用于临床[15-17]。本研究11例拇指指端缺损患者采用人工真皮修复，所有创面无需二次植皮手术，创面全部上皮化，术后患指指端无明显瘢痕形成，外形美观，屈伸功能及感觉恢复满意，笔者认为人工真皮修复拇指指端缺损为临床上拇指指端缺损的修复提供了一种新的途径。

创面愈合过程由细胞、细胞因子、细胞外基质等共同参与完成，陆树良等[18]的研究认为真皮组织的三维结构对修复细胞的功能趋向具有“模板”样引导作用，不仅可诱导修复细胞的长入，而且可改善创面皮肤组织的力学状态，调节修复细胞的功能，促进组织重塑，而细胞外基质的结构是引导细胞功能趋向的“模板”，其结构越接近生理状态，越有利于细胞生物学行为的恢复。当真皮组织完整性、连续性遭到破坏时，真皮“模板”作用缺失影响了修复细胞功能，导致创面不愈合或创面非生理性修复形成明显的瘢痕。拇指指端缺损伴骨或肌腱外露，真皮组织及细胞外基质缺损导致创面不能自行愈合或非生理性愈合，将严重影响其功能及外观，人工真皮作为皮肤替代物可支持宿主成纤维细胞的浸润、新生血管形成和上皮化，减少瘢痕形成，修复拇指指端缺损效果较好，在一定程度上证明了人工真皮具有真皮组织的三维结构，能促使创面残余的细胞外基质发挥其应有的功能。大部分研究显示人工真皮修复创面后纤维母细胞和毛细血管从创面母床和周边组织长入胶原蛋白海绵层，2～3周后胶原蛋白逐渐被降解并被新生的肉芽组织所代替，此时，予以可拆除人工真皮硅胶层，行刃厚皮片移植修复创面[16，19]。本研究中患者经人工真皮修复后3周，予以拆除人工真皮硅胶层，指端缺损创面可见新生的肉芽组织覆盖，未见骨及肌腱外露，部分创面已上皮化，予以凡士林纱覆盖创面，经3～6次换药处理后创面完全上皮化。通过实践，笔者建议人工真皮修复拇指指端缺损创面3周予以拆除人工真皮硅胶层，创面能自行上皮化，无需再次行植皮手术。然而，人工真皮修复多大创面时创面不能自然上皮化或创面自然上皮化时间较长需二期再次行皮片移植修复，仍需进一步探讨。

人工真皮修复拇指指端缺损的优点：（1）手术操作简单，无需特殊器械和精湛的手术技能，手术时间短，不牺牲供区，术后可早期进行功能锻炼恢复手功能；（2）对拇指指端缺损的分型、创面形状及大小无特殊要求，无需二期行植皮手术，创面自然上皮化，创伤小，患者痛苦少。缺点：人工真皮价格昂贵，抗感染能力差。故存在感染的创面，建议感染控制后再行人工真皮修复创面。

手术及术后处理要点：（1）术中应彻底清创，清除污染、失活组织，用生理盐水将创面冲洗干净，使创面保持清洁无菌，彻底止血，防人工真皮与创面之间存在较多渗液至胶原蛋白层不能较好地附于创面，不利于新形成的纤维母细胞和血管生长覆盖创面；（2）根据指端缺损创面裁剪较创面大1～2 mm的人工真皮，使人工真皮能更好地贴附、覆盖创面，防止人工真皮与创面贴附过紧或存在间隙不利创面肉芽组织形成；（3）术后间隔2～3 d换药1次以观察创面是否存在积液，若观察到人工真皮下存在较多积液可再次于硅胶面戳数个孔，促进积液引出，若无积液勿挤压人工真皮与创面，防止已长入的纤维母细胞和新生血管遭受破坏。

处理手外伤时康复与手术同等重要[1]。黄锦文[20]认为外伤后康复治疗程序应从受伤当日或手术后的第1天开始启动。本研究11例拇指指端缺损患者采用人工真皮修复，患指无需制动，术后第1天开始指导患者进行手功能训练。术后随访4～24个月，手功能恢复优良率为100%。患指外观、功能及感觉恢复满意。

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（收稿日期：2015-10-21） （本文编辑：王利）