经关节突入路手术治疗胸椎间盘突出症

【摘要】 目的 探讨胸椎间盘突出症的鉴别诊断及经关节突入路手术效果。方法 对一一三医院1998年以来10例患者选择经关节突入路手术干预，随访时间4~60个月，平均19个月。结果 参照Otani分级标准进行疗效评定，其中优5例，良3例，一般2例，总优良率80%。结论 胸椎间盘突出症以下胸椎多见，因其发病率低，症状不典型易致漏诊，临床上需提高警惕熟悉诊断要点。有症状的胸椎间盘突出症一经确诊应早期手术，经关节突入路治疗胸椎间盘突出症，具有便于掌握、疗效满意和手术安全性高等优点。

【关键词】胸椎间盘突出症；手术治疗；经关节突入路

Surgical treatment of thoracic disc herniation through costotransversectomy

CHEN Chang-wei，GAO Yi,LI Liang,et al.Department of Orthopaedics Surgery, the 113 Hospitai of PLA, Ningbo, 315040,China

【Abstract】 Objective To study diagnosis and effect of surgical treatment of thoracic dic herniation through costotransversectomy.Methods From 1998, 10 cases underwent discectomy through costotransversectomy．All cases were followed up 4-60 months, (mean 19 months).Results According to Otani grade, there were 5 excellent cases, 3 well, 2 improved．There were no poor cases．The excellent and good rate was 80%.Conclusion The thoracic disc herniation often affects the lower thoracic spine, most of time surgery are needed．Surgery approach through costotransversectomy can improve the clinical result obviously．

【Key words】Thoracic disc herniation;Surgical treatment;Through costotransversectomy

胸椎间盘突出症在所有椎间盘突出中最为少见,仅占所有椎间盘突出的0．25%~0．75%[1，2]，有症状的胸椎间盘突出发病率为每年人口的1/106[3]。手术率占整个脊柱椎间盘手术的0．22%~1．5%[4]。因其发病率低, 临床上表现无特异性、症状体征差异大，故以往对该病缺乏应有的重视，易引起误诊漏诊和诊断延误[5]。自1998年1月以来经关节突入路手术治疗胸椎间盘突出症10例，

现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共10例，其中男7例，女3例，年龄34~68岁，平均51．5岁。病程3个月~8年，平均1．6年。 本组患者起病隐匿，仅3例有明显外伤史，临床表现多样，以下肢麻木无力、行走困难为主者8例，占80%；有胸背部疼痛和肋间神经痛者6例，占60%；小便困难伴腹壁、肛周反射减弱2例；病变平面以下感觉减退3例；下肢肌张力增高，膝、踝反射亢进、病理反射阳性4例。

1．2 影象学检查 本组10例均行X线片、CT及MRI检查，突出部位T8-91例，T10-112例，L11-124例，T12-L13例；其中中央型3例，旁中央型6例，外侧型1例。X线提示椎体边缘唇样增生、椎间隙变窄者3例。CT显示小关节增生、局限性后纵韧带骨化者3例，合并黄韧带肥厚骨化1例。MRI显示脊髓受压变形，2例T2加权显示脊髓信号增高。

1．3 手术方式 本组均采用经关节突入路，术前、术中X线定位，全麻下以病变部位为中心取后正中切口，显露病变部位相邻的棘突、椎板及关节突，扩大开窗,切除上下位椎板，切除一侧或两侧关节突，视情切除下位肋横突关节及椎弓。显露并保护好硬脊膜和神经根，暴露病变的椎间盘，自椎间隙外侧中后1/3处切除病变椎间盘，可先不处理突出到椎管内的椎间盘，待其前方空虚后，再用神经剥离子将突出的椎间盘与硬脊膜小心分离后向前方推挤，可有效避免脊髓损伤。对双侧关节突切除或单侧切除过多者，宜加用椎间植骨和后路钉棒系统固定。

2 结果

本组10例均获得随访，随访时间4~60个月，平均19个月。手术疗效评价参照Otani分级标准[4]，其中优5例，良3例，一般2例，无失败病例，总优良率为80%。

3 讨论

3．1 诊断与鉴别诊断 胸椎间盘突出症发病率低，缺乏典型的临床表现[6-8]和明确的病史。因其，临床症状体征变化多样等因素常被延误诊断或误诊为胸部、肺部和心脏疾患，并易与腰椎和上腹部疾患相混淆[6-7]。中老年患者，有或无外伤史，具有无特异性胸背痛或放射痛，伴进行性下肢无力、肢体麻木和大小便功能障碍，而其他病因无法解释者，应考虑胸椎间盘突出症可能。系统的影像学检查有助本病的诊断。X线平片对本病诊断有一定意义。可显示椎体边缘增生硬化、椎间隙变窄、间盘钙化等退性性改变。有研究证实，在有胸椎间盘突出的患者中，椎间盘钙化可达30%~70%[9]。CT和CTM可直接显示椎间盘突出的部位、有无钙化。并可清楚显示小关节增生、黄韧带或后纵韧带肥厚骨化所造成的狭窄。对了解骨性结构情况，设计手术路径有一定的参考意义[10]。非侵入性和非放射性成像技术ＭＲＩ的应用是本病的诊断的最有效方法。它可在轴位和矢状位上获得清晰的立体概念。直接显示病变间盘的大致轮廓及其对硬膜囊脊髓和脊神经结构压迫的程度,对识别椎间盘退变和椎间隙感染最为敏感[6]，为分型和手术方法的选择提供帮助。可了解脊髓本身的变化，直接显示胸椎的病变,为胸椎间盘突出与其它胸段脊髓疾患提供鉴别诊断。

胸椎间盘突出可发生在各个椎间水平。但 T6-7，以下达90%以上[11]，更常发生在下胸椎，大约75%在T8~L1，以L11-12间隙最为多见[3]，与下胸椎靠近脊柱活动度最大的腰椎,受到的扭转力大有关。突出多为中央型，少数为旁中央型和外侧型。胸椎间盘突出对脊髓的致病因素有机械性和血管性两种，由于胸椎椎管径相对最小,血液供应在整个脊髓中最少,胸椎间盘突出时易压迫脊髓和脊神经直接引起症状，或压迫堵塞供应脊髓的血管,导致脊髓神经缺血而出现症状[12]。加之胸椎的后突使脊髓前间隙变小，齿状韧带和神经根牵拉限制脊髓后移，故较小的椎间盘突出亦可产生压迫,出现症状[13]。

3．2 术式选择 由于胸椎管狭小，脊髓可退让性及血运较差，受压后易产生供血障碍严重影响预后。因此，多数学者认为，有症状的胸椎间盘突出症一经确诊，均应尽早手术治疗。手术方法和入路的选择存在争议， 后路椎板切除髓核摘除术自1922年报道以来，长期作为标准术式，但因其神经损害的高发生率和症状缓解的失败而受到普遍的批评和抛弃。经肋骨横突切除的前外侧入路是本病治疗的重大进步，因其无需牵拉脊髓即可直达椎间盘，大大提高了手术效果、减少了并发症。但该方法显露椎间盘组织不够彻底，术中出血较多、术野欠清晰，且易致肋间血管神经损伤，影响脊髓血供和预后。1958年Crafoord首先报道了前侧方经胸腔通过开窗椎间盘切除减压治疗胸椎间盘突出症而获得功能的完全恢复。此后，许多学者采用此入路先后进行了多宗报道，均有好或优的效果。但传统的开胸手术由于手术创伤和风险大、并发症多，绝大多数患者和骨科医生均难以接受。胸腔镜下显微手术方法椎间盘切除术是近年来发展并逐渐成熟一项新技术，1992年技术标准化后过渡到临床，可用于T4-11椎间盘摘除，亦可经内镜实施椎间植骨。但该方法的普及存在一定的困难。

经关节突入路手术方式以其较高的安全性和易被术者掌握，受到多数骨科医生的青睐。该术式为对后方椎板、关节突和椎弓根的有限切除，可彻底解除胸椎管狭窄，较好地显露椎管的外侧、后外侧，椎间盘的突出部位容易达到，满足绝大多数旁中央型（含外侧型）、甚至中央型突出的安全摘除，有效避免脊髓神经损伤。方便进行椎间植骨及其它稳定手术，减少并发症。

参考文献

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