喉结核12例误诊分析

725000陕西安康市中心医院

关键词 结核 喉 误诊

资料与方法

1999～2005年我科门诊和病房确诊的12例喉结核患者，男9例，女3例，年龄20～65岁，平均45.5岁。发病至就诊时间20天～10个月。病情侵犯限于声带2例，室带3例，杓间区2例，会厌软骨3例；病变同时侵犯声带、室带、会厌、杓状软骨两个以上解剖区2例。临床表现为声嘶、发生无力10例；咽喉部疼痛及吞咽痛6例；长期咳嗽、咳痰（或痰中带血）3例；伴发热、盗汗、消瘦乏力等全身中毒症状3例。

实验室检查：①电子喉镜检查：喉部黏膜苍白、水肿或充血8例；黏膜溃疡呈虫蛀状、边缘不齐6例；伴底部肉芽增生2例；会厌、杓状软骨及声带黏膜水肿伴溃疡及肉芽增生4例。②X线胸片：浸润性肺结核8例，其中5例有空洞形成；亚急性血行播散型肺结核1例，结核性胸膜炎2例，肺部未见明显异常1例。③痰涂片找抗酸杆菌阳性4例。④PPD试验阳性9例。

误诊及确诊情况：本组病例误诊非特异性喉炎6例，急性会厌炎3例，喉癌2例，变态反应性喉炎1例，12例均经活检病理检查确诊为喉结核。确诊后均转入结核科行正规抗痨治疗。

讨 论

喉结核的临床特点：①喉结核是呼吸系统结核病最常见的肺外病变，发病率较高，常与咽喉部其他疾病难以区别，临床上误诊率较高。本组资料显示：喉结核具有下列特点：局部症状明显，全身症状不显著。声嘶是喉结核最常见的症状，声音的变化为进行性，但也与病变位置和范围不同有关，早期发音易疲劳，渐出现声嘶、无力，晚期可完全失音。据国内文献报道[1,2]，声嘶在喉结核中占96%～100%。喉痛是喉结核另一常见症状，吞咽时加重，当喉软骨膜受累时，喉痛尤剧。本组发热3例，1例发高热，体温达39℃，此例高热与肺结核活动期（此例为亚急性血行播散型肺结核）有关。②以急性会厌炎及急性喉炎为首要表现病例多见。结核杆菌所引起的急性会厌炎、喉炎一般起病较缓慢，病因或诱因不明显，以咽喉部灼痛、吞咽痛症状明显，全身症状较轻，血常规检查无明显异常。

目前，对喉结核发病机理意见不一。过去认为，喉结核多继发肺结核或胃结核，途径是直接接触感染，即肺结核患者痰液中含有结核杆菌，痰液由气管及支气管黏膜纤毛运动，向上排列到喉部或痰液经喉部咳出，带菌痰液直接附着于喉部黏膜或黏膜褶皱处而引起，但国内、外资料显示，血行或淋巴途径感染也是喉结核发病感染的途径。

喉结核临床诊断依据：①详细询问病史：如有声嘶、咽喉痛、吞咽时加重、咳嗽或伴发热、盗汗、消瘦等症状，尤其是拟诊为慢性咽喉炎，经禁声、雾化及一系列抗炎治疗（包括早期使用激素者），应高度怀疑此病；②仔细检查：包括间接喉镜检查、纤维喉镜检查、动态喉镜检查等，可见喉黏膜苍白、杓间区或一侧声带局限性充血、水肿，伴有肉芽增生及虫蛀样溃疡等表现；③辅助检查：包括胸部X线摄片、肺部CT、痰菌检查、血沉、结核菌素试验、血结核抗体检查等确诊有无活动性肺结核；④病理活检是确证喉镜的主要手段和最有价值的方法。对不典型增生的可疑病变反复行深部组织活检，不排除同时合并其他疾病的喉结核。

误诊原因分析：①缺乏典型的临床表现：喉结核病变类型多样，包括浸润型、溃疡型、增生型，病变可侵犯杓状软骨、会厌软骨、声带、室带、喉室、声门下、杓间区、杓状会厌襞等处，病变黏膜苍白水肿或溃疡糜烂、软骨缺损、瘢痕粘连、息肉形成、杓状软骨或声带活动障碍等，因此易被误诊为喉部普通炎症或新生物。②大多数患者就诊是以咽喉部局部症状，而肺结核等原发灶多数症状较轻，不易引起临床医师的注意，只考虑到常见病，导致误诊。③诊断思维局限：耳鼻咽喉科医师往往只注意专科情况，忽略对病史的分析和全身检查。本组有8例X线胸片有异常改变，但确诊前忽略了肺部检查，本组有1例男性患者、咳嗽、咳痰、咽喉部疼痛伴吞咽痛、发热，在当地住院误诊为急性会厌炎，抗炎治疗已经20余天，且病情逐渐加重；1个月间先后在3个医院就诊，均按会厌炎、急性喉炎给予抗炎和糖皮质激素治疗，无效；后转入我院门诊，最终经X线胸片及会厌部活检确诊为喉结核。④喉结核多继发于肺结核，一部分患者以咳嗽、咳痰为首发或主要症状，先就诊于内科，使耳鼻咽喉科医师对继发的喉结核无从获取相关信息也是导致误诊的原因之一。⑤结核菌本身变异：如L型杆菌的出现增加了诊断的难度，同时也导致喉结核症状不典型。⑥咽喉部疼痛的多见原因是非特异性炎症，由于对激素、部分大环内酯类及喹诺酮类抗生素有一定效果而对疾病未作进一步的分析和相关检查，如X线胸部摄片、喉镜检查、病检及PPD试验等。

综上所述，喉结核早期临床表现不典型，为避免误诊，要求详细询问病史、全面体格检查、注意筛选可疑病例，对进行性声嘶、咽喉部疼痛为症状的患者不能用固定思维方式进行诊断、治疗。尤其需要与下列疾病相鉴别：①慢性喉炎、非特异性喉炎：早期喉结核常有声嘶，伴轻度咽痛或吞咽疼痛，喉镜检查见喉腔黏膜充血、声带黏膜充血水肿，与慢性喉炎、非特异性喉炎很难区别。因此，对拟诊为上述炎性病变患者进行常规治疗2周以上无效时，要警惕有喉结核的可能，应进行PPD、X线胸片、喉镜、喉局部病理检查，以便早日确诊；②喉癌：喉癌患者早期症状可表现为喉腔黏膜及声带慢性炎症的过程，其病史也可较长，与喉结核早期症状及表现可能一致。因此，对二者鉴别不能单纯依靠病史、症状和喉镜检查，应进行全面细致的检查及定期检查。活检是确诊的重要手段，活检时应从不同部位多次进行，以防误诊、漏诊。喉部结核瘤、增生性肉芽组织与喉部肿瘤在外观上相似，故应进行活检，必要时须反复多次深部取材；③喉麻风、喉梅毒：通过活检与喉结核鉴别，喉麻风可见麻风结节，在黏膜下找到麻风杆菌；喉梅毒可见树胶肿，血管炎病变及梅毒螺旋体，血清试验呈阳性。

参考文献

1 孙炳英.喉结核变异.耳鼻喉学报,1996,8(3):144.

2 张益发,刘建军.喉结核10例的临床新特征.临床耳鼻咽喉杂志,1989,7(2):107.