右半结肠癌误诊为阑尾炎临床30例诊治分析

130031长春医学高等专科学校外科教研室1

130000长春市中心医院普外科2

摘 要 目的：探讨导致右半结肠癌误诊为阑尾炎的原因，以减少误诊率。方法：统计分析30例误诊右半结肠癌的诊治经过。结论：右半结肠腔粗大，癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻，但癌体表面易破溃、出血、坏死致腹膜炎，右下腹呈局限性腹膜刺激征，易误诊。伴发阑尾炎表现的右半结肠癌易误诊为单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎或阑尾脓肿。要提高对本病的认识，特别要排除常见并发症，减少误诊率，早诊断，早治疗，提高生存率。

关键词 右半结肠癌 阑尾炎 误诊

资料与方法

一般资料：本组患者30例，男18例，女12例；年龄52～60岁，平均56岁。肿瘤部位：乙状结肠18例(60%)，回盲部8例(27%),升结肠3例（10%），结肠肝曲1例（3%）。病理诊断及分期：①结肠：腺癌14例(47%)，黏液性腺癌3例(10%)，未分化腺癌13例(43%)。②阑尾：急性单纯性阑尾炎12例(40%)，急性化脓性阑尾炎8例(27%)，坏疽性阑尾炎6例(20%)，慢性阑尾炎4例(13%)。③分期：Dukes'B1期5例(17%)，B2期8例(27%)，C1期10例(33%)，C2期5例(17%)，D期2例(6%)。

影像学特征：①肠管非环形黏膜破坏、偏心性狭窄；②系膜肿胀，肿块形成；③腹膜模糊，腹壁肿胀及肿块形成；④右肾前筋膜增厚；⑤受侵肝脏与癌灶粘连，肿块形成；⑥右腰大肌肿胀。右半结肠癌的病灶具有侵犯周围多种结构的重要特点。右半结肠癌一旦浸出浆膜，则可不同程度的首先侵犯一定的组织器官，特别是与其毗邻的组织器官，因此，钡剂检查出现直接或间接提示性征象时，应行CT扫描，进一步确定受侵的范围和程度。

本组临床上均有右下腹痛或转移性右下腹痛，伴有恶心、呕吐、畏寒、低热。查体：右下腹麦氏点均有压痛，反跳痛较轻。实验室检查：血常规白细胞均有不同程度升高，血红蛋白有轻度下降。

24例临床上误诊为急性阑尾炎，行急诊手术，其中22例术中发现有右半结肠肿瘤，冰冻切片证实为右半结肠癌，行右半结肠切除术；2例术中未发现右半结肠肿瘤，仅行单纯阑尾切除，术后半年患者再次入院，诊断为右半结肠癌，行右半结肠切除术。4例误诊为慢性阑尾炎。治疗1个月后，行手术治疗，其中2例术中发现右半结肠癌与慢性阑尾炎并存，行右半结肠切除术；1例仅行阑尾切除术，术后4个月诊断为右半结肠癌行右半结肠切除术；1例仅行阑尾切除术，术后4个月仍有右下腹隐痛不适，且有贫血、消瘦等症状，经纤维结肠镜检查，诊断为右半结肠癌，行右半结肠切除术。2例误诊为阑尾脓肿。B超或彩超示：右下腹麦氏点有混合性包块，均行抗炎等治疗，经治疗后右下腹包块均有不同程度的缩小，但无1例包块消失，行纤维结肠镜检查，诊断为回盲部癌，行右半结肠切除术。

结 果

全组30例最后皆诊断为右半结肠癌，最后均采用以手术为主的综合治疗。其中25例行右半结肠切除术，5例行肿瘤姑息切除术，无1例出现术中死亡。术后均采用5-氟尿嘧啶、四氢叶酸全身化疗6个疗程，随访1～5年，3年生存率75%，5年生存率65%。

讨 论

右半结肠癌的临床特点：右半结肠癌癌体多呈肿块型，淋巴转移是其转移和扩散的主要方式。以慢性中毒症状、贫血和腹部肿块为主，早期症状较为隐匿，易被忽视，到出现明显临床症状多已到中晚期。部分盲肠癌及升结肠癌以阑尾炎为首发症状就诊，表现为急性或慢性阑尾炎，极易误诊，其伴发阑尾炎机制：①结肠癌可造成肠腔压力升高，导致阑尾血运发生障碍；②肿瘤直接浸润阑尾造成梗阻，使腔内分泌液积聚，发生阑尾炎症；③肿瘤周围炎症的波及，导致阑尾黏膜损伤。

导致右半结肠癌误诊原因：病人方面的原因：①病人缺乏必要的肠癌医学知识，对右半结肠癌缺乏应有的警惕性。不重视早期临床症状。②部分患者畏惧检查时器械所带来的痛苦，拒绝做进一步检查。医生方面的原因：①缺乏对早期症状的认识与科学分析及对右半结肠癌常见并发症认识。本组病例中，病人临床表现均为伴发症状明显，仅满足于伴发症状的诊断，忽略了右半结肠癌的存在致误诊。②重视高危人群的诊断，有疑问可行纤维结肠镜或钡灌肠检查，不应满足于一般性诊断。③缺乏全面细致的体格检查，当出现右下腹痛症状，出现右下腹麦氏点压痛、反跳痛时，仅满足于阑尾炎诊断，未及时发现右下腹包块，即使发现右下腹包块亦只考虑阑尾炎脓肿，忽略了右半结肠癌的存在。在术中由于结肠癌与阑尾炎并存，故术中如见阑尾病理改变不明显，应认真检查结肠。对阑尾切除术后症状复现，无缓解或反而加剧者，应想到结肠癌的可能。

减少误诊的措施：①凡40岁以上有下列任何一种表现者应视为高危人群：直系亲属中有结直肠癌病史；大便隐血试验持续阳性；有大便习惯改变或有腹泻便秘交替史；原因不明的贫血、周身乏力、消瘦者；腹部持续痛、腹胀、对症治疗无好转者；结肠部位有肿块；具有下列5项中的2项以上者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎病史和精神创伤病史。②对于右下腹可触及包块患者，不要轻易下阑尾脓肿诊断，行抗炎治疗同时做纤维结肠镜或钡灌肠检查。③做阑尾手术时应常规做右半结肠探查，注意有无硬块。如有硬块，应做病理切片检查。④若阑尾切除术后，出现反复腹痛、腹胀、消瘦、贫血或右下腹包块者，不能简单地把术后出现一些消化道症状简单归结为胃肠功能紊乱或肠粘连等。应做纤维结肠镜或钡灌肠等检查。⑤抗感染治疗后，复查B超，若肿块未见缩小甚或增大，应想到结肠癌的可能。不应停留在脓肿对抗生素是否敏感的问题上而反复更换抗生素种类，以至于拖延数周，至切开脓肿时才发现问题。

总之，只要提高对本病的警惕性，科学分析并能采用有效的检查方法，排除并发症的存在，就能提高准确诊断率。

参考文献

1 姜保国,米振国.结肠癌.外科学.第2版.2003,3:295.

2 梁力建.结肠癌.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2004,6:324.

3 田波.中华现代外科学杂志,2006,3:1.