腰椎滑脱与不稳症治疗进展

[摘要] 腰椎滑脱与不稳症是骨科的常见病、多发病之一，随着新技术、新观念、新器械的出现，治疗方式愈加多样化，主要分为保守治疗和手术治疗。目前对不同治疗方式的选择仍有一些争议，本文回顾分析并总结各种治疗方式的适应证、优缺点及临床随访结果等，以期进一步探讨不同类型治疗方法的选择，为临床工作提供理论支持。

[关键词] 腰椎滑脱与不稳症，治疗，进展

腰椎滑脱与不稳症是引起腰痛、畸形、椎管狭窄及相应马尾、神经根症的常见原因之一[1]，亦是骨科的常见病、多发病之一，其临床表现复杂、治疗方法多样，若治疗方法选择不当易造成严重并发症，给患者及家庭带来巨大痛苦和沉重的经济负担[2]。目前国内外腰椎滑脱与不稳症的治疗进展论述如下：

1 分型与分级

目前常用 Wiltse 分型对腰椎滑脱与不稳症分为5 型，即发育不良型、峡部裂型、退变型、创伤型和病理型，其中以退变型和峡部裂型最为常见。

Meyerding将腰椎滑脱分为 5 级：

Ⅰ级：上位椎体向前滑动不超过下位椎体中部矢状径的 25%；

Ⅱ级：上位椎体向前滑动相对于下位椎体中部矢状径超过 25%，但不超过 50%；

Ⅲ级：上位椎体向前滑动相对于下位椎体中部矢状径超过 50%，但不超过 75%；Ⅳ级：上位椎体向前滑动相对于下位椎体中部矢状径超过 75%，但未完全脱出；

Ⅴ级：腰椎脱垂。

2 治疗

很多单纯腰椎滑脱症患者无腰痛等临床表现，大多是在体检时偶然发现。据研究统计，仅10%的腰椎滑脱患者需手术治疗[3]。因此本病临床治疗上首选非手术治疗，无症状的腰椎滑脱与不稳症一般无需手术治疗；即使有腰痛等不适症状，多数应先行非手术治疗。若经保守治疗无效或腰椎滑脱严重、合并下肢神经症状、马尾压迫综合征及进行性滑脱者需行手术治疗。

2.1 保守治疗

2.1.1治疗机理

本病临床治疗机理[4]主要为：

① 解决病变根源：直接或间接作用于椎体，使滑脱的椎体复位或部分复位；

②缓解疼痛：缓解无菌性炎性反应，减轻神经末梢的疼痛刺激；

③减轻神经压迫：松解痉挛的肌肉组织，减少黄韧带折叠、粘连。

2.1.2 西医治疗

常用的西医非手术治疗方法主要有：制动、休息、理疗、戴腰围或支具、腹肌和腰背肌锻炼、减轻体重、有氧运动及硬膜外或选择性神经根注射等。若能早期诊治，大部分可通过制动自愈。

2.1.3 中医治疗

中医学者以手法治疗为主，配合牵引、针灸、中药熏蒸、中药口服[5]等治疗本病，取得满意的临床疗效。金尚武[6]采用中医熏蒸疗法治疗腰椎椎体滑脱，结果11周内软组织的软化与胀痛修复率为89.47%，显著高于非中医熏蒸组的26.32%，提示中药熏蒸能促进软组织血液循环，明显缩短软组织软化与胀痛修复时间，具有显著临床疗效。朱立国[7]等用正骨推拿手法治疗腰椎滑脱总有效率为81.36%，显著高于对照组的66.67%且无不良反应发生。

2.2 手术治疗

2.2.1 神经减压术

神经减压术可缓解有神经症状的中重度患者的神经根性疼痛、间歇性跛行，鞍区麻木，大小便失禁等症状。方法主要包括全椎板切除、半椎板切除以及节段性开窗。早期研究提示经单纯神经减压治疗大量患者获得了较满意的临床疗效。但行单纯椎板切除减压术后患者的满意度较差，Johnsson[8]等研究结果提示，行全椎板切除而没有融合的患者术后65%出现滑脱加重，而用微创手术减压的仅有0～32%。因此大多数学者认为通过单侧或双侧椎板开窗足以充分减压神经根；若不可避免椎板切除，则须加用脊柱融合术；若由腰椎不稳而无椎管狭窄引起腰椎滑脱，只需行腰椎融合固定而不必椎管减压[9]。

2.2.2融合手术

融合手术方法很多，根据融合方式和植骨部位不同可将其分为椎体间融合、原位融合、后外侧融合（ posterior lateral fusion，PLF） 和椎体环周 360°融合等。而椎体间融合又可按手术入路不同分为前路椎体间融合（ anterior lumbar interbody fusion，ALIF） 、后路椎体间融合 （ posterior lumbar interbody fusion，PLIF） 、经椎间孔椎体间融合（ transforminal lumbar interbody fusion，TLIF） 等。ALIF手术切口小、暴露时间短、术中出血少、术后疼痛发生率低等[10]，且术后并发症及假关节发生率也较低，但是此种手速方式需经腹或腹膜入路，可能会出现逆向、损伤大血管等并发症[11]。PLIF单一入路即可完成神经减压、滑脱椎体的复位与内固定及各种角度的植骨[12]，能避免ALIF血管和生殖系统并发症风险[13]，但常伴有神经损伤、硬脊膜撕裂、椎间植入骨移位等并发症[14]。TLIF能避免PLIF 引起的双侧瘢痕，且并发症的发生率较PLIF低，对脊柱稳定的影响较小，对神经根的牵拉较小，降低了神经根和硬脊膜的损伤率[15]。

2.2.3滑脱复位术

本术式的相对指征是：改善滑脱椎体的外形即美观要求；绝对指征为：1）椎板减压后高的假关节发生率与进行性滑脱； 2） Ⅲ级或Ⅳ级重度滑脱[16]。由于复位固定可致使神经性损伤，操作应仔细。腰椎滑脱手术过程中滑脱椎体是否需复位、是否需解剖复位存在较多争议。侯树勋[17]认为33%的滑脱应尽量争取复位。但由于长期形成的腰椎滑脱，其周围结构具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力，不主张强行完全解剖复位，防止破坏已适应的解剖关系，导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。

2.2.4微创手术

随着脊柱外科技术和医疗设备的不断更新，脊柱微创技术亦取得了迅速地普及和发展。目前常用的术式有微创后路腰椎滑脱手术、腹腔镜前路腰椎滑脱术、微创经皮前路腰骶椎间轴向融合术等[18]。Tsutsumimoto [19]等发现微创PLIF 与开放手术的临床疗效及融合率差异无统计学意义，但微创手术对椎旁肌的损伤更小。Wu [20]等研究结果提示，开放与微创TLIF两种手术的植骨融合率均在 90% 以上，但微创组的并发症发生率稍低。各类微创手术的近期疗效满意，但其远期疗效有待进一步随访。

3 小结

随着社会的发展进步，人口老龄化的到来，腰椎滑脱与不稳症有逐年增长趋势，如何快速、有效、简便的治疗腰椎滑脱与不稳症是目前迫切需要克服的难题。而新技术、新观念和新器材的出现为腰椎滑脱与不稳症的治疗开辟了好的前景。我们在临床选择治疗方案时应以人为本，尊重患者及家属的价值取向和愿望，应用最佳的临床实践证据提出最佳的诊治决策，以期取得满意的临床疗效。而在今后的研究工作中仍需多中心、大样本的前瞻性对照观察为临床医师选择治疗方法及评估疗效提供有力的支持。相信在不远的将来，腰椎滑脱与不稳症的治疗将进入一个崭新的阶段。

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