影响血液灌流救治重度有机磷中毒疗效的不良因素及护理对策

摘 要 目的：探讨血液灌流（HP）技术应用于急性重度有机磷中毒患者的抢救时，影响其疗效的不良因素及护理对策。方法：对31例具有HP 使用指征的急性重度有机磷中毒患者，于ICU床旁加强监护治疗同时，行血液灌流治疗，并在实施过程中的每个环节上查找已经存在或可能存在的影响HP疗效的不良因素，及时采取相应的护理措施加以纠正。结果：救治31例中30例存活（96.8%）。结论：影响HP疗效的不良因素，除患者是否具有重要脏器基础病变外，主要包括患者的心理因素，与HP技术操作相关的因素以及毒物对机体的损伤程度等，及时采取预见性、针对性、有效性的护理措施进行积极干预，有助于提高HP的疗效。

关键词 血液灌流 重度有机磷中毒 不良因素 护理对策

血液灌流（HP）技术能够快速，有效地清除血液中的毒物，已成为临床上抢救重度有机磷中毒的有效措施之一，而其疗效的好坏直接与能否去除有关影响因素及其护理措施是否得当密切相关。2008年以来收治急性重度有机磷中毒患者31例，疗效满意，报告如下。

资料与方法

本组有机磷中毒患者31例，男12例，女19例，年龄16～70岁，平均38.5±9.5岁。中毒种类：甲胺磷19例，敌敌畏5例，乐果5例，敌百虫2例。均口服中毒，其药量50ml以下4例，50～100ml 22例，100ml以上4例；血清胆碱酯酶活力测定13～412μ/L。中毒程度：31例均符合重度有机磷农药中毒诊断标准［1］，且大都合并有呼吸衰竭。服毒后至开始血液灌流时间2～12小时。

治疗方法：①入院后2～3天内反复多次洗胃；同时早期足量应用阿托品及氯磷定，氯磷定首日9g，分次肌肉注射，根据血清胆碱酯酶恢复情况逐步减量，用药3～5天，平均总量18.5g。②应用德国产Aquarius血泵及丽珠HA型330ml树脂血液灌流器进行血液灌流，经股静脉穿刺置入单针双腔导管建立临时性血管通路。首先用5%葡萄糖液500ml，生理盐水1000ml+肝素40mg将炭肾预冲，然后进行肝素化（生理盐水500ml+肝素100mg循环冲洗20分钟），应用肝素抗凝，首剂1mg/kg，每30分钟给予7.5mg维持，结束前30分钟停止使用。若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至200～250ml/分，持续120分钟后结束。重复血液灌流方法同上，灌流间隔时间12～24小时。③对症治疗：出现呼吸衰竭者，常规气管插管，呼吸机辅助通气，条件允许尽早脱机；出现循环功能衰竭者，给予血管活性药物多巴胺、阿拉明提升血压，并根据中心静脉压检测补液扩容；对昏迷程度深者，常规给予20%甘露醇250ml，8～12小时，快速静脉滴注脱水。

结 果

31例经HP处理治疗后，除1例原有心脏病基础的中毒患者于次日死于心肺衰竭外，余30例均治愈出院，抢救成功率96.8%。在治疗中出现首次灌流综合征2例，血小板减少2例，给予对症处理后症状得到有效控制。HP后6小时内清醒8例，7小时～24小时清醒19例，25小时～48小时清醒4例。

不良因素及护理对策

影响HP疗效的不良因素，除患者是否具有重要脏器基础病变外，主要包括患者的心理因素，与HP技术操作相关的因素以及毒物对机体的损伤程度等。

心理因素：①口服毒物自杀，均有不同程度的心理障碍和精神创伤［2］，部分患者则求速死。患者被救治后，心理障碍仍存在，一旦神志清醒，情绪波动对疾病恢复会产生不良影响。积极主动与其交流，了解服毒原因，耐心劝导，帮助其建立生活的信心和克服困难的勇气，争取合作。②患者HP治疗期间，病房内各种机器及自身病情危重而使氛围紧张，使其产生强烈的复杂恐惧心理，解释治疗的重要性，强调预后良好，树立战胜疾病的信心，通过控制环境温度、光线、噪音，尽可能创造舒适环境，保证其充分休息。③患者口干咽痛，气管插管后导致患者语言交流障碍，通过细心观察表情、手势、眼神，了解其需要，或通过提供纸笔、日常图片、实物等增加沟通方式，多与患者谈心，播放喜欢的音乐，消除不良情绪，配合治疗。对极度烦躁不配合者可用镇静药，使其处于安静状态。

与HP技术操作相关的因素：①血液透析通路：建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提［3］，深静脉置管成功后行血液灌流治疗，护理人员除进行严格无菌操作防止交叉感染、紧密连接管路严防空气或微粒栓塞以外，需对患者下肢进行制动，避免针头脱出或位置移动，保证足够的血流量。躁动患者必要时予以约束带约束或遵医嘱应用镇静剂［4］，防止患者非计划拔除血液透析导管。②阿托品中毒或不足：血液灌流不仅可以清除血液中的有机磷成分，同时也可以清除阿托品，出现阿托品化和阿托品中毒难以区分，在观察阿托品化的同时要特别注意阿托品中毒的表现，如果高热达40℃，无汗，脉搏增快，烦躁不安，甚至出现狂躁、谵妄、幻觉等精神症状，瞳孔明显散大，对光反射迟钝或消失，应警惕阿托品中毒，及时报告医生，并及时修正医嘱，正确掌握阿托品用量。还要详细记录用药时间和剂量，防止因剂量不足致病情反复，而影响预后。

毒物对机体的损伤程度：由于有机磷农药脂溶性很强，极易通过血脑屏障，抑制呼吸中枢，导致中枢性呼吸衰竭［5］。对急性口服重度有机磷农药中毒血液灌流越早进行越好，由于血小板可被活性炭吸附而导致医源性血小板降低，故血液灌流的顺利进行需要控制风险因素。要使HP顺利进行，必须对上述损害要有充分的预见，并采取相应的治疗护理措施加以控制。此时如给予气管插管、呼吸机辅助通气等措施，并在HP过程中加强全面监测，密切观察，使患者各项生命指标符合HP的要求并保持稳定，则HP可顺利进行。

讨 论

在常规治疗方法的基础上，应用HP抢救AOPP方法简便、疗效确切［6］，但HP仅是抢救急性重度有机磷中毒患者的重要措施之一，并不能完全取代所有的抢救措施。反之，如急救处理的综合措施不能及时到位，也将影响HP的疗效。在HP过程中，患者的心理护理也很重要，故应加强患者的心理护理，排除影响HP疗效的各种风险因素，认识毒物对机体的损害程度，及时采取预见性、针对性、有效性的护理措施加以干预，有助于提高HP的疗效。

参考文献

1 叶任高.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:961.

2 李秀春.血液灌流抢救急性有机磷农药中毒的护理［J］.当代护士,2003,9（1）:20-21.

3 林惠凤.实用血液净化护理［M］.上海:上海科学技术出版社,2005:88.

4 周萍,浦秦华.床旁血液灌流抢救重度有机磷中毒合并呼吸衰竭的护理.护理实践与研究,2010,17:46.

5 王汉斌.急性有机磷中毒致脏器损害与并发症的防治［J］.中华急诊医学杂志,2001,10（4）:285-287.

6 李尊岭,王桂兰,崔萌,邵淑红.血液灌流在急性重症有机磷农药中毒治疗中的应用.现代中西医结合杂志,2009,20:2395.