我院PASS软件系统对住院不合理医嘱监测情况分析

摘要 目的：评价住院患者的医嘱用药情况。 方法：利用合理用药监测系统（PASS）对我院2013年8-12月8078例不合理医嘱进行监测，并对监测结果进行评估分析。 结果：pass系统对不合理用药情况进行自动提示、归类，其不合理用药分析包括剂量范围、药物相互作用、重复成分、国内注射剂配伍等几个方面。 结论：PASS可以方便快捷地辅助医药工作者审核医嘱，促进临床合理用药。

关键词 合理用药监测系统；医嘱审核；合理用药

合理用药监测系统[1]（PASS）是一种根据临床合理用药的基本特点和要求开发的计算机数据库，可实现医嘱审查和医药信息查询，帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程中及时、有效地掌握、利用医药知识，从而达到合理用药的目的。笔者利用四川美康医药软件公司研制的合理用药监测系统（PASS）对我院2013年8-12月8078例不合理医嘱进行监测，并对监测结果进行评估分析，为PASS在临床的进一步推广应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 级别分类

PASS警示级别根据可能对病人造成伤害的严重程度和临床用药时应该给予的关注程度，以不同颜色的警示灯标识方式突出显示在每一条医嘱的前端用以提示医务人员，其中，黑色灯：绝对禁忌、错误或致死性危害，严重关注；红色灯：不推荐或较严重危害，高度关注；橙色灯：慎用或有一定危害，较高度关注。

1.2 资料来源

资料来源于我院信息系统（Hospital Information System），简称HIS，2013年8-12月住院患者的长期及临时用药医嘱。

1.3 方法

医嘱监测：利用PASS，每日对我院所有住院患者用药医嘱进行监测。监测内容包括：①患者的基本信息，包括姓名、性别、出生年月等。②用药情况，包括重复用药、配伍禁忌、超剂量、儿童禁用、老年人禁用等[2，3]。

数据处理：利用Excel记录并统计患者基本信息、医嘱审核结果等。对其进行分析并查看文献，提出建议并与医嘱医师交流，进行相应处理。

2 结果

2.1 监测问题医嘱级别分类及比例

PASS系统中检测到问题医嘱共8078例，级别分类及比例详见表1。

2.2 监测结果分类

PASS系统对8078例医嘱的不合理用药情况进行自动提示、归类，其不合理用药分析包括剂量范围、药物相互作用、重复成分、国内注射剂配伍等几个方面。详见表2。

2.3 对绝对禁止医嘱（黑灯）的监测结果

绝对禁止医嘱共265例，依次为：国内注射剂配伍173例（占65.28%）；药物相互作用65例（占24.53%）；剂量范围14例（占5.28%）；给药途径8例（占3.02%）；儿童用药5例（占1.89%）。

2.4 对国内注射剂配伍的监测结果

PASS系统对国内注射剂配伍的监测包括药物与溶媒的配伍、药物与药物之间的配伍情况等。本次监测发现国内注射剂配伍问题共581例，发生频率最高的5种情况见表3。

3 讨论

3.1 剂量范围

药品超剂量使用问题比较突出，本次统计中，涉及药品剂量问题的医嘱占全部问题医嘱的58.85%，说明药品不按常规剂量使用现象较为普遍，有的为超过每次常用量，有的为每日总量一次使用而不分次给药，尤其是抗菌药物和中药注射剂。如对时间依赖型药物而言，每日一次给药与每日三次给药相比，血药浓度波动范围很大，易导致细菌耐药性的产生，不能保证药物的有效性。因此临床药师有必要提醒医师应按药品说明书允许的剂量范围使用药品。

3.2 药物相互作用

本次统计，药物相互作用占不合理用药的16.93%。由于药物的成分不同，药物配伍后可能出现理化性质的改变，使药物的疗效互相抵消或降低，甚至产生有毒物质。本次调查中，降压药与含有甘草（炙甘草）的中成药配伍存在不合理的有290例（21.20%）。例如厄贝沙坦氢氯噻嗪与芪参胶囊合用时，由于甘草代谢中出现假性醛固酮增多症，可导致低钾血症，从而可增加低钾血症和（或）氢氯噻嗪效应减弱的风险，因此避免联合使用。

其次，本次调查还有133例（9.72%）存在中药十八反十九畏的问题，主要是中成药中含有的中药成分之间或与中药饮片之间的配伍。十八反十九畏在理论上属于配伍禁忌，现代也有用药理实验证明十八反十九畏能使药效降低甚至出现相反效应。高晓山等用小鼠实验证明近1/10量的藜芦可使人参的药效接近消失。小鼠预给甲状腺粉后，单用川乌、姜半夏、甘草、海藻，小鼠生存时间都延长，但将制川乌与姜半夏、甘草与海藻配伍时，小鼠生存时间反而显著减少[4]。因此，临床医师还是要尽量避免合用此类药物。

3.3 国内注射剂配伍

从国内注射剂配伍的监测结果显示，阿托品注射液和苯巴比妥钠注射液的配伍有383例（65.92%），审查结果示：硫酸阿托品（0.5mg/ml pH值5.5）与苯巴比妥钠（2% pH值9.6）忌配，混合后可能出现浑浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒或拮抗。由于PASS所提示的药物配伍均指两药同时使用的前提下所出现的结果，而药师联系医师后了解到临床医嘱中大部分是在不同时段分别使用两药，所以不受配伍作用的影响。

国内注射剂配伍监测的结果中，值得注意的是中药注射剂与普通胰岛素注射液的配伍（共52例）。多项研究[5，6]表明，中药注射剂由于成分复杂，生物碱、苷类、氨基酸等主要成分和一些未被除尽的杂质与输液配伍后，可因pH值改变或氧化、缩合、水解等反应而析出微粒，不仅影响疗效，造成不良事件发生的几率增加。因此应单独使用，不宜与其他药物在同一容器中混合使用，必要时在两种药物之间应输一些液体冲管，防止两种药物在血液中混合发生化学反应。

3.4 给药途径 PASS系统提示给药途径监测存在不合理占3.69%，药师具体分析后发现，大部分为医师输入错误所致，提醒医师在开具医嘱时应仔细检查、高度重视PASS软件提供的此类信息。

3.5 儿童用药 儿童肝肾功能与成人相比发育不完全，各组织器官易受药品不良反应伤害，这就要医护人员密切关注药物的应用，尤其儿科禁用的药物，如喹诺酮类药物应禁用于小于18岁的儿童病人。

因此，为使PASS系统更加适应信息发展的要求，满足临床医生、药师的需求，我们希望PASS系统能够不断完善，进一步加强PASS系统的各项功能，使其监测更加系统化，合理化。通过PASS系统对不合理用药情况进行分析，与医护人员进一步沟通调整，对有些确因临床治疗需要无法调整的，也能够起到警示作用，更好的为临床服务。

参考文献

[1] 唐镜波，赖琪，袁天锡等.合理用药自动检测网络软件的开发[J].中国药学杂志，2000，35（11）：780.

[2] 王峰.合理用药监测系统的应用及研究[J].医疗卫生装备，2007，28（2）：43.

[3] 赵冠人.利用PASS对我院277例结核病住院患者医嘱实施同步监测[J].中国药房，2009，20（2）：157-159.

[4] 高晓山，陈馥馨，刘林祥等.中药十八反的新涵义一妨害治疗[J].中国中药杂志，1992，17（12）：754

[5] 俞佳，马珂，祁金文等.12例中药注射剂所致不良反应分析[J].中国药业，2003，12（8）：59-60.

[6] 冯陆冰，马青松.128例中药注射剂不良反应报告分析[J].中国药业，2011，20（10）：59-61.