腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中的应用价值

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中的临床应用价值。 方法 回顾性分析2004年7月～2011年4月在我院行腹腔镜胆囊部分切除术的71例患者的临床资料。 结果 68例患者完成腹腔镜胆囊部分切除，因术中出血中转开腹2例，术后发生胆瘘1例，经非手术治疗痊愈出院。 结论 腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中能简化手术、降低手术风险，严格掌握适应证是保证手术安全的关键。

[关键词] 腹腔镜胆囊部分切除术； 复杂胆囊手术

[中图分类号] R575.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）26-150-02

The Application Value of Laparoscopic Partial-cholecystectomy in Complicated Cholecystectomy

XU Dan HU Jintai

The Second Hospital of North Sichuan Medical College，Mianyang 621000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of laparoscopic partial-cholecystectomy in complicated cholecystectomy. Methods The clinical data of 71 laparoscopic partial-cholecystectomy from July 2004 to April 2011 were analyzed retrospectively. Results Laparoscopic partial-cholecystectomy was performed successfully in 68 cases，and converted to open surgery in 2 cases because of bleeding in operation，1 case happened bile leakage after surgery ， and was cured without operation. Conclusion Laparoscopic partial-cholecystectomy can simplify surgery and reduce risk in complicated cholecystectomy，but adaptation disease should be strictly controlled ， this is the key which can ensure the safety of operation.

[Key words] Laparoscopi partial-cholecystectomy； Complicated cholecystectomy

目前，腹腔镜胆囊切除术已得到广泛应用，技术成熟，其手术适应证不断扩大，已作为治疗胆囊良性疾患的首选术式[1]。但术中一旦遇到胆囊周围粘连严重、胆囊坏疽、Calot三角解剖不清等复杂情况时，标准的LC极易损伤周围脏器或血管，往往中转开腹，针对此类情况，我们采用腹腔镜胆囊部分切除术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年7月～2011年4月我院共有71例患者施行腹腔镜胆囊部分切除术，男41例，女30例，年龄22～78岁，平均（48.5±9.7）岁。急性胆囊炎54例（其中胆囊坏疽4例），入院时均有明显的右上腹痛，Murphy征（+），白细胞总数升高，超声检查胆囊肿大，胆囊壁增厚＞5mm，胆总管不粗，肝功谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高（最高者可达正常值6倍，已除外病毒性、酒精性、药物性肝炎）；萎缩性胆囊炎12例，入院前均有反复的右上腹痛，无急性发作，术前超声检查胆囊均有不同程度的缩小（胆囊3～5cm），胆囊壁增厚＞3mm；胆囊结石合并肝硬化5例，术前依靠肝功能、超声、CT等检查证实，病因均为肝炎后肝硬化，Child分级A级。合并高血压11例，心律失常5例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病5例。本组急诊病人36例（均为急性胆囊炎），其中23例入院时肝功直接、间接胆红素轻度升高，TBIL＜30μmol/L、DBIL＜15μmol/L，超声检查胆总管均不增粗，入院后即行抗感染、解痉、对症等治疗，控制高血压、糖尿病等合并疾病， 3～7d后复查肝功均恢复正常，安排手术，平均（4.60±0.51）d；其余择期病人入院后完善术前检查，请相关科室会诊，积极处理合并疾病，2～11日后安排手术平均（6.20±2.64）d。

1.2 手术方法

常规建立气腹，先钝性分离胆囊周围粘连，致密粘连可用电钩切开，一定紧靠胆囊，警惕对胃十二指肠及结肠的损伤，若胆囊充血水肿明显、张力高，可先行减压。显露胆囊三角，靠近胆囊壶腹部切开上下缘浆膜，钝性推挤脂肪组织，如有渗血，可用纱布稍加压迫，游离出胆囊管及胆囊动脉，用生物可吸收夹夹闭，纵行切开胆囊前壁，先取出结石，然后环形切断胆囊颈部，距离肝面约0.5cm自颈部向底部全层切除胆囊前壁，保留紧贴胆囊床的胆囊后壁。若发现胆囊三角粘连广泛、纤维化，即“冰冻样”粘连，无法解剖、分离出胆囊管，可逆行切除，于胆囊底部切开胆囊，先取出结石，然后缘着胆囊床（距肝面约0.5cm）向胆囊壶腹部方向全层切开胆囊壁，显露胆囊内腔并辨认出胆囊管内口，确认有无结石嵌顿及残留，距胆囊管内口约0.5cm切除胆囊组织，用可吸收线缝合封闭胆囊管内口。取出胆囊后用生理盐水反复冲洗腹腔至清亮，用电凝彻底烧灼破坏胆囊后壁黏膜，检查无漏胆、出血，于Winslow孔放置引流管一根。

2 结果

68例患者完成腹腔镜胆囊部分切除术，手术时间45～130min，平均（88.5±20.4）min，术后开始进食时间24～37h，平均（29.00±3.82）h，术后1～3d拔出引流管，住院时间4～7d，平均（4.80±0.87）d。2例病人因出血中转开腹，1例病人出现胆漏，经充分引流7d后痊愈出院。全组病人无黄疸、胆囊动脉再出血、腹腔脓肿等严重并发症发生，术后无残留胆囊管结石。随访6个月～2年。

3 讨论

3.1 腹腔镜胆囊部分切除术的临床价值

腹腔镜胆囊切除术（LC）已有20多年的历史，其手术适应证不断扩大，但对Calot三角粘连致密、严重水肿或解剖不清的病例进行手术时，为防止胆道及周围肠管的损伤，不应勉强按标准的LC术式操作，中转开腹手术，能降低手术风险，但增加了手术的创伤。若行腹腔镜胆囊部分切除术，既消除胆囊病灶、减少手术的创伤，又降低手术对胆道及周围肠管损伤的风险，能达到同胆囊切除术一样的疗效[2]。

3.2 手术适应证

①急性胆囊炎，尤其是急性化脓性及坏疽性胆囊炎，常有Calot三角重度充血水肿或粘连，使局部解剖不清，若强行分离，渗血严重时使术区显露不清，极易误伤胆管甚至门静脉；②慢性萎缩性胆囊炎，由于长期炎症，胆囊壁不断纤维化、增厚，体积缩小，使胆囊壁浆膜下层疏松间隙消失，与肝床紧密粘连，此时难以从浆膜下剥离、切除胆囊，若分离较深极易进入肝实质，可能引起大出血、胆漏等严重并发症；③伴有肝硬化门脉高压者，由于侧支循环形成，造成胆囊、Calot三角及胆总管周围静脉广泛曲张，解剖分离Calot三角时，容易导致曲张的静脉出血；④肝内型胆囊，由于胆囊大部埋入肝实质内，剥离胆囊时容易切入肝实质，损伤门静脉右前分支或肝右前胆管分支，另外胆囊陷入肝内，胆囊管的位置多紧贴肝脏，若炎症多次发作，分离困难；⑤Mirrizi综合征Ⅰ型，其解剖特点为胆囊壶腹或胆囊颈部结石嵌顿，压迫胆管，但未形成胆囊胆管瘘，由于结石嵌顿部位的胆囊壁可能与胆管或门静脉粘连，分离时容易伤及胆管及门静脉。

3.3 并发症及预防措施

在对复杂胆囊施行手术时，正常组织结构往往不易辨别，加之腹腔镜胆囊部分切除术自身的操作特点（旷置胆囊三角、保留部分胆囊后壁），容易出现胆漏、胆囊管残留综合征（cholecystic duct remnant syndrome，CDRS）、肠管损伤等并发症。

胆漏是其主要并发症[3]，发生的原因有：胆囊管残端封闭不理想，钛夹脱落或缝合不严密；残留于胆囊床的胆囊后壁黏膜处理不到位，导致其中的迷走胆管渗漏。因此，术中如果能分离出胆囊管，尽量用可吸收夹夹闭，避免胆囊管炎症消退后钛夹脱落[4]，如果逆行切除胆囊，缝合封闭胆囊管时，必须要正确掌握进针深度及方向，在保证缝合严密的同时，防止缝扎胆管；残留的胆囊后壁黏膜必须完全电凝破坏，以彻底封闭迷走胆管，术后常规放置引流管。

CDRS是指胆囊切除术后胆囊管残留＞1.0cm，发生感染、结石残留或复发，乃至再生炎性小胆囊而出现症状者。腹腔镜胆囊部分切除术后CDRS发生率明显高于标准胆囊切除术[5]。胆囊颈部及胆囊管残留过长，胆囊管残余结石是发生CDRS解剖基础。为预防CDRS的发生，应严格掌握腹腔镜胆囊部分切除术的适应证，不作为常规手术，怀疑胆囊管残留结石，可以用无损伤抓钳向胆囊方向挤压胆囊管，亦可经胆囊管行胆道造影或胆道镜检查，必要时中转开腹[5]。

另外，肠管的损伤也不容忽视。急性炎症期，当钝性分离胆囊周围的粘连时，此时局部组织充血水肿严重，用力过猛可能将肠管戳伤穿孔；若粘连致密而用电钩分离时，要警惕热电效应引起的肠管损伤，应紧贴胆囊浆膜或在浆膜下分离以防止损伤粘连的肠管，同时用力要均匀，避免电钩的反弹造成空腔脏器穿孔。

3.4 操作技巧及注意事项

①Calot三角解剖不清时不可强行分离，本组2例病人因该部位出血而中转开腹，应逆行胆囊部分切除，即使胆囊动脉出血，亦可安全迅速处理。②部分切除胆囊前壁时应注意同肝面距离，防止切入肝实质内。③术中钝性分离粘连时，使用吸引器边分离边吸引，能保持术区显露清晰。④对怀疑有恶变的，术中应行快速冰冻切片。⑤放置腹腔引流管，一定程度上能预防膈下感染，同时可观察术后有无出血、漏胆的发生。

腹腔镜胆囊部分切除术具有简化手术、缩短手术时间、减少中转开腹等优点，在复杂的胆囊手术中，可作为标准LC的替代术式，但不能将其作为常规手术，应严格掌握其适应证，若术中操作确实困难，为避免各种严重并发症的发生，应及时中转开腹。

[参考文献]

[1] Osborne DA，Alexander G，Boe B，et al. Laparoscopic cholecystectomy： past，present，and future[J]．Surg Technol Int，2006，15：81-85.

[2] 朱绍辉，李胜宏，罗丁，等．腹腔镜胆囊部分切除术78例临床分析[J]．中国微创外科杂志，2006，6（1）：77-78.

[3] 董擂，李克军，程雷，等．腹腔镜胆囊部分切除术后胆漏的原因及处理[J]．腹腔镜外科杂志，2007，12（5）：432-433.

[4] 夏征，匡雪春，阮景德．急性胆囊炎腹腔镜下胆囊部分切除术[J].中国微创外科杂志，2008，8（9）：853-854.

[5]刘峰. 腹腔镜胆囊大部切除术后并发胆囊管残留综合征的原因和防治[J]．腹腔镜外科杂志，2007，12（2）：159-160.

（收稿日期：2011-07-12）