地市级医院开展冠脉造影及支架植入术的体会

摘 要 目的：探讨地市级医院开展冠脉造影及支架植入术的有效性、安全性、可行性。方法：212例住院患者行冠脉造影，有适应征者行球囊扩张及支架植入术。定期随访。结果：手术全部成功。其中有意义狭窄167例，阳性率78.6%，行球囊扩张或加支架植入术（PCI）治疗98例。经桡动脉途径189例，经股动脉途径23例。4～16个月随访无再发心梗、死亡等。结论：在地市级医院开展冠脉造影及支架植入有效安全可行。

关键词 地市级医院 冠脉造影 支架植入

冠脉造影和支架植入术已成为治疗冠心病的重要手段，但在基层由于各地医疗条件、医疗水平不同，是否适合在地市级医院大规模开展，如何规避风险尚难确定。对1年来行介入治疗的病人进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

本组患者212例，男120例，女92例，年龄31～82岁。其中心绞痛102例，心肌梗死67例，合并轻中度心衰28例，合并高血压75例，合并糖尿病69例。

研究方法：有意义狭窄定义为目测法管腔狭窄≥50%。依前降支、回旋支、右冠分为单支、双支或三支病变。有临床症状、主支狭窄≥70%行球囊扩张或加支架植入术。病情复杂或不适合者，比如左主干病变、多支病变者，转上级医院行介入治疗或行冠脉搭桥。定期电话或门诊随访。术后冠心病常规用药。

手术方法：首选桡动脉途径行冠脉造影，必要时经股动脉途径。常规置放6F动脉鞘，5F MP或Judkins造影导管造影，有适应征者即刻行介入治疗（PCI），术后立即拨除桡动脉鞘，局部应用桡动脉止血夹加压包扎，每1～2小时减压1次，多于6小时解除压迫。经股动脉途径单纯造影术后即刻拔除动脉鞘，行PCI者术后4～6小时拔除，加压包扎12小时，卧床制动24小时。

结 果

冠状动脉病变特点：167例可见有意义狭窄，阳性率78.6%。其中单支病变32例，双支病变90例，三支病变45例，合并左主干病变9例。

成功率：手术全部成功。干预单支病变55例，双支43例，每例病人植入支架1～4枚，其中分叉病变28例。

经桡动脉途径189例，经股动脉途径23例。股动脉拔鞘后皮下淤血5例（2.4%）；血管迷走反射2例（0.94%），上肢疼痛或不适15例（7.8%），其中桡动脉痉挛12例，术后低血压1例（0.5%），均未造成严重后果。无急性、亚急性血栓、冠脉破裂、心包积血等严重并发症。由桡动脉困难改行股动脉8例。

4～16个月随访，支架植入后2例心衰症状复发，经药物治疗后好转。无再发心梗、死亡、严重心衰等。

讨 论

冠心病是危害极大的常见心脏病，一些发达国家已成为人口死亡的主要原因之一。近年来，由于我国人民生活水平的不断提高，冠心病的发病率也随之增加。因此如何治疗冠心病便成为医学领域中众人关注的问题。

冠状动脉造影被认为是诊断冠心病的金标准，而球囊扩张及支架植入目前已在全世界范围内广泛开展。介入心脏病学的形成使心血管疾病的诊治发生了翻天覆地的变化［1］。冠脉介入治疗主要为球囊扩张及支架植入，由于其疗效确切，创伤小，已成功部分替代了冠脉搭桥术，特别是近年来采用桡动脉途径后病人痛苦更小，越来越多的应用于临床［1］。其对冠心病的治疗价值及与药物治疗或冠脉搭桥术的比较已经多个随机临床试验所证实［2］，在临床上的应用日益受到重视。

股动脉途径作为传统途径，因需24小时卧床且采取被迫，并发症多，增加了患者的痛苦［3］，经桡动脉途径在一些大的心脏中心已作为首选，但经桡动脉途径行冠脉介入手术也有其特有并发症及操作难点，桡动脉穿刺是其难点之一。

研究中桡动脉穿刺成功率达95.8%，虽有些病例穿刺困难，但掌握穿刺技巧后经反复尝试多数获得成功，即使对一些女性、合并糖尿病患者多数也可成功。周围血管并发症如夹层、血肿、出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓或栓塞发生率非常低，虽有5例出现皮下淤血，但程度均较轻，考虑与反复穿刺有关。两例血管迷走反射均发生于经股动脉途径者，与按压力度、患者精神紧张等有关。上肢不适及桡动脉痉挛发生率较高，但经积极处理后均未产生严重后果，不过会直接延长手术时间。无冠脉穿孔、急性血栓形成、心肌梗死等严重并发症，亦无脑卒中、造影剂肾病等，但出现术后低血压1例，考虑与术前进食少、使用造影剂及硝酸甘油等因素有关，经补充血容量、升压等处理后未造成严重后果。即使对一些心衰、心梗病人，合并多支血管病变，只要准备充分同样是安全的。分叉病变近期效果也是好的，但采用双支架技术者很少。总之，各类并发症的发生率与大的心脏中心报道相似。当然并发症少与我们严格筛选病人、注重围手术期管理、病人数量还不是很大有关，尚需进一步观察。通过随访，介入治疗可以明显改善病人症状、减少再次入院率。

随着全民医保政策的推进及经济的发展及冠心病发病率的猛增，基层必将有大批病人行此手术，大量病人全部到上级医院就诊是不现实的，迫切需要地市级医院掌握此项技术。再者随着病人数量的上升，基层医院的介入技术必将进一步提高，并发症将进一步下降。

由此可见：基层地市级医院开展冠心病介入治疗安全、有效、可行，适合逐渐开展扩大规模。

当然，作为地市级医院，要开展心脏介入治疗还有很多不利因素。第一必须具备高质量的DSA设备，需要大量资金投入。第二专业技术人才缺乏，从而导致手术时间相对要长，造影剂用量稍多。第三对一些手术风险较大患者造影后需转院或讨论后分次手术，间接增加患者手术风险及费用。第四手术花费高，基层人民群众对此了解不足，一旦出现医疗纠纷，处理棘手，间接增加手术风险，所以更需要在上述问题上克服困难，确保病人安全，为广大患者服务。

参考文献

1 周玉杰,马长生,等.经桡动脉冠心病介入治疗.北京:人民卫生出版社,2006,1:4.

2 高润霖,吴宁,胡大一,等.心血管病治疗指南和建议.北京:人民军医出版社,2007:53.

3 闫红英,张玉慧.经挠动脉途径行冠状动脉介入治疗的护理［J］.中国心血管病杂志,2007,12（2）:147.