病毒性肺炎的诊治进展

[摘要] 病毒性肺炎是一类病毒感染引起肺实质炎症，导致肺换气功能障碍的疾病。近几年因为严重急性呼吸综合征（SARS）和禽流感病毒的爆发流行，病毒性肺炎引起人们重视。随着诊断技术的提高，特别是核酸扩增技术，提高了在临床样本中检测出病毒的能力，有利于研究病毒性肺炎的流行病学特征。这篇综述旨在介绍常见的呼吸道病毒的特点、比较常用的病毒z查方法、总结临床表现及治疗方法，让临床医生在工作中提高对病毒性肺炎的认识，及时作出诊断，早期启动治疗，改善预后。

[关键词] 病毒；肺炎；抗病毒药物；感染

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）05-0163-06

病毒性肺炎是一类病毒感染引起肺实质炎症，导致肺换气肺功能障碍的疾病。肺实质炎症可以通过胸部X线检查，肺部CT检查发现。病毒性肺炎的临床表现复杂多变，不同的呼吸道病毒、不同年龄，和宿主的免疫状态均会导致临床表现的改变。近几年，严重急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒，H5N1禽流感病毒和北美汉坦病毒因为导致呼吸衰竭和严重的死亡，病毒作为肺炎病原体得到重新认识。特别是近几年，随着病毒检测手段的改善，尤其是核酸扩增技术的应用，呼吸道病毒的检出率提高，呼吸道病毒正逐渐成为住院肺炎的主要病原体[1，2]。目前发现的至少有26种呼吸道病毒可以引起肺炎，包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒、甲、乙、丙型流感病毒、人偏肺病毒、副流感病毒、人博卡病毒、冠状病毒、腺病毒、肠道病毒、水痘带状疱疹病毒、汉坦病毒、副肠孤病毒、EB病毒、人类疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、迷你病毒。

在住院患者中病毒性肺炎的死亡率较高[3]，同时多种微生物的混合感染，包括细菌和病毒混合感染，或者多种呼吸道病毒混合感染，在成人肺炎中非常常见，也是导致肺炎加重的原因[4]。所以呼吸道病毒作为肺炎病原体值得我们关注。现就常见的呼吸道病毒特点、诊断方法和相关的治疗等方面进行概述。

1 常见的呼吸道病毒

流感病毒（influenza viruses）是一种包膜病毒，含有8条RNA单链，属于正粘液病毒科。分为甲、乙、丙三型。血清凝集素（hemagglutinin）和神经氨酸苷酶（neuraminidase）是导致流感病毒致病的两种病毒蛋白。目前至少已经有16种抗原特异性的血清凝集素（H1-H16）和9种神经氨酸苷酶（N1-N9）。含有H1-H3的甲型流感病毒主要引起人类感染。其他血清凝集素则与水鸟和其他哺乳动物中发现的流感病毒有关。甲型流感病毒通常在每年冬季流行，有地域性，持续6～8周，引起不同程度的感染。病毒通过感染患者咳嗽和打喷嚏时产生的飞沫传播，通常有2～3 d 的潜伏期。恰是这种有效的传播途径和相对较短的潜伏期，易导致流感病毒的爆发性流行[5]。近10年来禽流感病毒H5N1引起了严重的大流行。这种病毒来源于亚洲，通过迁徙的水鸟传播，引起全世界不同地域的数百人感染，导致严重的致死性的肺炎。然而幸运的是目前还没有发现通过感染者呼吸道分泌物引起的人与人之间的传播[6]。

呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）是一种有包膜的单链RNA病毒，属于副黏液病毒科。分为甲型和乙型，两者均可引起暴发流行，是小于1岁幼儿的细支气管炎和肺炎的最常见呼吸道病毒。在美国几乎所有儿童在2～3岁前均会感染一次RSV。与流感病毒相比，呼吸道合胞病毒感染引起的呼吸系统疾病症状相对较轻。但是随着年龄的增长，RSV引起肺炎和更严重疾病的可能性增大。10%的长期居住在养老院的老年人每年会感染一次呼吸道合胞病毒，在这些感染的人群中又有10%可能会发展为肺炎[7]。

副流感病毒（parainfluenza viruses）与RSV一样也属于副粘液病毒科，也是引起哺乳期婴儿支气管炎和肺炎的主要病原体。目前已知的有1、2、3型，导致4%～14%的呼吸道感染。这些病毒通常引起反复感染，包括在成年人中，引起青年人和老年人的肺炎和支气管肺炎[8]。

人偏肺病毒（human metapneumoviruses）和副流感病毒、RSV同属于副黏液病毒科。人偏肺病毒最早是在2001年报道的，分布全球，也被认为与哺乳期婴儿的支气管炎和肺炎有关[9]。在青少年中，人偏肺病毒可引起感冒，流感，甚至哮喘的急性发作。偏肺病毒也可以引起伴有心肺疾病的老年人的呼吸系统感染。

冠状病毒（coronaviruses）属于冠状病毒科，通常引起感冒。因为冠状病毒的实验室分离比较困难，目前OC43和229E是最常见的毒株，在各年龄段均有发现。2002年发生在我国的SARS是由一种新的冠状病毒引起。SARS通过来自中国的游客在世界范围内迅速传播，引起重型肺炎，呼吸衰竭，高死亡率，在当时被认为是对世界公共卫生的一个重大威胁。然而，可能是因为这种冠状病毒不容易转移，SARS在流行数月后逐渐减少[10]。

鼻病毒（rhinoviruses）属于小RNA病毒科，是引起感冒的最常见病原体。可以导致所有年龄段人群的发病。关于鼻病毒是否可以引起肺炎仍然存在争议。但是已经有学者从发生肺炎的新生儿和免疫缺陷患者的下呼吸道中分离到鼻病毒[11]。同时鼻病毒感染也与哮喘，慢性阻塞性肺疾病，肺囊性纤维化等疾病的加重有关。

汉坦病毒（hantaviruses）属于布尼亚病毒科。人类感染汉坦病毒表现为汉坦病毒肺炎综合征（HCPS），是美国人的急诊疾病，通过吸入野生啮齿类动物的气溶胶颗粒而感染。在巴西，从1993年发生第一例以来直到2008年，大概有1100例HCPS患者。HCPS患者通常有2～30 d 不等的潜伏感染期，然后可以表现为持续3～6 d的呼吸困难，发热，咳嗽，和头痛，伴有心动过速，低血压，氧饱和度下降，代谢性酸中毒，淋巴细胞减少，红细胞比容大于45%，核左移，血肌酐、尿素氮升高等特点。在上述症状出现后的24～48 h 患者就会进展为呼吸衰竭和休克。起病后的第4天是死亡的高危期，死亡率达到54.3%[10]。

4.3 抗病毒治疗

及时开始抗病毒治疗是影响预后的关键因素。最佳时间是在症状出现的 48 h 内使用抗病毒治疗。这样可以抑制病毒复制，抑制炎症反应系统激活，减少组织损伤，使症状消失的中位时间减少 0.5～2.5 d[34]。

目前有两类抗病毒药物金刚烷类，包括金刚烷胺和金刚烷乙胺，还有一类是神经氨酸苷酶抑制剂，包括扎纳米韦和奥司他韦。这两类都是抗流感病毒药物，临床上的大部分呼吸道病毒目前还没有批准使用的抗病毒药物。虽然利巴韦林被批准用于呼吸道合胞病毒的治疗，但是因为其具有明显副作用及临床效果不明显，在临床上较少使用[13]。

金刚烷胺和其类似物金刚烷乙胺，对于甲型流感病毒有较好的效果[35]，但是不能预防甲型流感病毒的并发症[36]，而且对乙型流感病毒无效[37]。金刚烷类抗病毒药物在仅使用几天后，就会出现耐药，耐药率在30%～80% 之间。因此金刚烷类不再作为抗病毒的一线治疗药物。

许多临床研究和系统性综述提示扎纳米韦和奥司他韦对于甲型和乙型流感病毒有治和预防效果[37]。对免疫功能健全的成年人和儿童，神经氨酸苷酶抑制剂预防流感的有效率为70%～93%[38]。一般抗病毒治疗推荐用于有病情加重的危险因素或者已经是重症和合并并发症的患者。无论是扎纳米韦或是奥司他韦都可以减少症状的持续时间，降低下呼吸道并发症的发生率，减少住院时间或抗生素治疗时间。流感病毒对神经氨酸苷酶抑制剂的耐药非常罕见，在成人中耐药率约为0.4%～1%[39]。

新型抗病毒药物正在研发，如小干扰RNA。一些病例报道发现在免疫抑制患者中，西多福韦治疗重症腺病毒性肺炎有一定疗效[40]。因此西多福韦可能可以治疗新型14型腺病毒性肺炎。研究者还发现静脉滴注利巴韦林联合免疫球蛋白成功治疗人偏肺病毒性肺炎[41]。而水痘病毒引起的肺炎则应该使用阿昔洛韦激素治疗[42]。

病毒性肺炎的激素治疗仍然存在争议。因不同的病毒而不同。激素对呼吸道合胞病毒无效[43]。在 SARS暴发流行时，激素曾经广泛用于抗病毒治疗，但是激素的副作用相当明显，不容忽视。2009 年 H1NI 禽流感暴发流行时，虽然1/3的患者使用了大剂量激素[44]，但是因为激素增加了 H5N1 禽流感死亡率，所以并不推荐大剂量使用激素。水痘带状疱疹病毒和汉坦病毒性肺炎，使用激素反而会加重病情[45]，所以是否使用激素及激素使用的剂量、疗程都有待进一步研究。

4.4 预防

接种灭活疫苗仍然是减少流感病毒相关的发病率和死亡率的重要措施。但是除了流感病毒，目前还没有批准的其他病毒的疫苗。免疫治疗和免疫预防仍然是未来研究的重要方向。有报道称，免疫球蛋白接种，如 RSV-1G1V、帕利珠单抗（palivizumab）可以预防呼吸道合胞病毒感染[46]。

5 小结和展望

呼吸道病毒是成人肺炎的重要病原体，与细菌感染常同时存在，加重疾病的进展，所以临床医生必须提高对呼吸道病毒的认识，结合实验室检查，早期诊断、早期治疗，达到较好的预后。未来需要科学家与临床医生共同努力，更好的治疗和预防病毒性肺炎。

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（收稿日期：2016-11-01）