冠状动脉旁路移植术后再次急性心肌梗死的系统化护理

摘要：目的 探讨冠状动脉旁路移植（CABG）术后再次急性心肌梗死（AMI）的护理对策。方法 对2011年3月～2013年5月收治的冠状动脉旁路移植术后再次心肌梗死患者13例，给予持续心电与血压监测、动态监测心电图与血清肌钙蛋白I（cTnI）、呼吸支持、中心静脉压监测、抗血小板药物、扩冠、心血管活性药物支持、主动脉内球囊反搏（IABP）、合理镇静、观察末梢循环、评估液体出入量、强化血糖控制等系统护理治疗，严密观察有无手术部位与消化道出血，评估治疗效果。结果 13例患者顺利渡过危急期，生命征稳定，无出血、猝死等严重并发症。结论 冠状动脉旁路移植术后并发再次心肌梗死极其危重，系统化护理可减少并发症，有利于病情恢复。

关键词：冠状动脉旁路移植；急性心肌梗死；系统化护理

心肌梗死是冠心病分型之一，主要表现为不同面积的心肌坏死，对患者影响程度不一，重者引起顽固性心衰或猝死。由于冠状动脉旁路移植手术患者术前多为冠状动脉左主干或多支病变，且可能合并高血压、糖尿病等病症，心肌长期缺血，心肌储备低下，大部分患者左室射血分数（EF）降低，体外循环心脏停跳下手术可造成术后心肌水肿与再灌注损伤，以及血容量的丢失，易导致术后心输出量进一步下降，冠状动脉血流不稳定，一旦发生再次心肌梗死，病情往往极其危重，死亡率增加，明显降低冠状动脉旁路移植手术效果。按照第三次全球心肌梗死定义，CABG 相关性心肌梗死是指在CABG 术后48 h 之内，除cTnI升高值超过99% 正常上限值的10 倍外，还应具备以下标准之一：①新发的病理性Q 波或左束支阻滞（LBBB）；②冠脉造影显示新的移植血管或原冠状动脉闭塞；③影像学证实新发的存活心肌丢失或室壁运动异常。针对笔者所在单位的13例围术期心肌梗死患者，采用系统化护理对策，取得了明显效果，无死亡病例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 以2011年3月～2013年5月的13例术前诊断均为冠心病，多支病变，在体外循环下行冠状动脉旁路移植术后再次心肌梗死患者，具体资料，见表1。

1.2方法

1.2.1持续心电监测 选择一个R波向上的导联，心率最好维持在60～80次/min，伴有左心功能不全时心率维持在100次/min左右为宜。至少做全导联心电图1次/d，并与之前心电图对比，观察有无ST～T弓背上抬、T波改变。CABG术后心律失常以快速房颤、室上性心动过速、窦性心动过速、室性心律失常最为多见，出现心律失常时及时报告医生进行处理，遵医嘱用抗心律失常药物并注意观察用药后的反应。如果心率减慢时可安装临时起搏器。本次13例术后再次心肌梗死患者均有不同程度的ST～T改变。

1.2.2每日复查CK-MB、cTnI，观察有无成倍上升，常规床旁心脏彩超检查，有助于及早发现围手术期心梗。针对此组病例在监测中发现部分患者心电图虽有改变，但并没有出现典型ST弓背向上抬高，而是血清cTnI明显升高，达正常10倍以上。在后期治疗中应密切观察cTnI有无持续上升。如持续上升，往往提示目前治疗效果不佳，心肌坏死面积在扩大，可能需要紧急再次开胸手术。

1.2.3持续有创血压监测 维持测压系统密闭及测压管道通畅，以保证血压测量的准确性。一般血压低时，应及时补充血容量，正确使用各类血管活性药，维持适合患者自身的血压（即要参考患者术前的血压），对术前合并高血压的患者术后血压控制在不低于术前血压的20～30 mmHg。术后再次发生心肌梗死时，大部分患者均出现了不同程度的血压下降，提倡多种血管活性药物联合应用，避免大剂量单一用药的副作用，必要时及时行IABP辅助。本研究对象中4例患者给予了IABP治疗，取得了良好效果，血压明显上升，脉压差增加，血管活性药物用量减少。

1.2.4呼吸支持 严重的心肌梗死会影响呼吸功能，所以需要延长呼吸机辅助时间，减轻心脏及全身缺氧状况，保持SpO2在95%以上，PaO2在80 mmHg以上，以免缺氧可加重心肌收缩不全。呼吸辅助持续监测经皮血氧饱和度，定时复查动脉血气。每日摄X线片，了解肺部情况。拔除气管插管后，如血氧饱和度低，可采用双腔鼻塞和面罩同时供氧，重者可采用无创呼吸机辅助。

1.2.5术后应用扩冠、抗凝及抗血小板药物。是CABG术后出现心肌梗塞的主要治疗，有利于防止冠状动脉血管与移植血管血栓的进一步形成，增加移植血管的通畅率。笔者的体会是一般给予口服肠溶阿司匹林100 mg/d与氯吡格雷75 mg/d，如无明显出血倾向与胃肠道疾病史，可首次给予负荷量，即肠溶阿司匹林300 mg与氯吡格雷300 mg；低分子肝素4000 u，皮下注射，2次/d，使用时间2 w。给药期间应严密监测有无腹痛、血红蛋白下降、黑便等潜在胃肠粘膜应激性病变表现。扩冠药物使用硝酸甘油，从0.1 μg/Kg/min用起，逐渐加至患者所能耐受剂量。

1.2.6测量1次/h中心静脉压（CVP）并记录 测CVP时应准确调节零点位置，保证患者安静，保持测压管道通畅，测压管道不能输注血管活性药物，以免测压时药物中断引起病情变化，严格无菌操作。对于术后右室梗死患者应注意及时补充血容量以促进血流前向移动，CVP维持达15 mmHg，而对于左心室出现梗死CVP一般维持在8～12 mmHg，太高时易发生肺水肿造成病情加重。

1.2.7末梢循环的监测 末梢循环好坏常是心肌梗死并发低心排发生的外在表现，亦是判断低心排是否纠正的直接征象。低心排患者常表现为中心性高热，皮肤湿冷、颜色发白或有花斑。可用物理降温、冰盐水灌肠等方法，同时要注意头部降温，防止中枢神经系统的损伤。遵医嘱使用血管扩张剂可降低外周血管阻力，改善组织器官的灌注，减轻心脏后负荷，加强四肢末梢的保暖。

1.2.8尿量是反映心肌梗死并发低心排的敏感指标。尿量

1.2.9合理镇静 镇静可减少因烦躁不安而增加的氧耗，调节氧的供需平衡，间接防止冠状动脉痉挛，减轻心肌缺血。药物选择一般使用咪达唑仑、吗啡、舒芬太尼等。

1.2.10 防治其它并发症 观察有无消化道出血，必要时使用质子泵抑制剂，强化血糖控制，首选胰岛素，维持血糖在4～8 mmol/L。注意营养支持及纠正内环境紊乱，观察切口愈合情况及有无感染迹象。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，数据以均数±标准差（x±s）表示。术后48 h内、转回普通病房前48 h的比较采用配对t检验。P

2结果

本组13例在体外循环下行冠状动脉旁路移植术后再次心肌梗死患者，经过系统化整体护理后均渡过危急期，生命征稳定，无出血、猝死等严重并发症。在心外科ICU的治疗过程中，患者的HR、CVP、PaO2、cTnI术后48 h内与转回普通病房前48 h内明显改善，比较后有统计学意义（P

3讨论

心肌梗死是CABG术后早期并发症之一，是导致术后死亡的重要因素，其发生率约3%～30%。CABG术后早期心肌梗死的危险因素有：长时间体外循环、术前心肌缺血、血管重建不完全、年龄、左主冠状动脉病变、三支血管病变、左心室功能不全、不稳定心绞痛、近期心肌梗死和急诊手术[1]。肌钙蛋白是目前公认的特异性较高的围术期心肌缺血及AMI早期和快速诊断指标，分为肌钙蛋白I与肌钙蛋白T两个亚型，具有高度心肌特异性，血液中肌钙蛋白水平升高，表明心肌损伤，临床上多使用cTnI来监测。CABG术后患者合并心肌缺血及AMI时，cTnI明显升高，而手术较顺利的CABG术后患者，cTnI一般正常或略高[2]。笔者所观察的13例术后心肌梗死患者均出现了cTnI明显升高，有了甚至超过正常值数十倍。尽管紧急冠状动脉造影是诊断CABG术后早期急性心肌缺血的主要手段，但本组中多为病情突发均没有机会选择冠状动脉造影，诊断主要依靠密切的临床观察。

CABG术后早期桥血管闭塞的主要病理生理过程为早期血小板介导的血栓形成，血小板在此程中发挥了重要作用，服用抗血小板药物可以有效抑制血管内膜的增生、防止血栓形成而提高移植血管的通畅率。笔者的体会是，建议患者在术后可以耐受的情况下，除常规抗凝外，联合服用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）。Gao等[3]研究认为，早期联合服用阿司匹林和氯吡格雷，比单独服用阿司匹林更能提高CABG后3个月静脉桥的通畅率。

张怀军等[4]对CABG术后AMI的研究认为，以下情况应做好再次外科干预的准备：①术后早期突发心率增快伴血压下降等血流动力学不稳定现象；②频发性顽固性心律失常，心电图提示有明显的S-T段改变；③突发反复性室颤，复苏较困难。在短时间内积极内科处理不明显时应尽快选择紧急开胸探查。笔者在针对该类病例的护理中认为，大部分患者病情危重，可能不能再次承担手术风险，采用系统化护理积极配合医生治疗能取得较好的效果，但突发反复性室颤及复苏较困难者仍应考虑再次开胸手术。

参考文献：

[1]Yau JM， Alexander JH， Hafley G， et al.Impact of perioperative myocardial infarction on angiographic and clinical outcomes following coronary artery bypass grafting （from PRoject of Ex-vivo Vein graft ENgineering via Transfection [PREVENT] IV）[J].The American journal of cardiology，2008，102（5）：546-551.

[2]王天策，张兴义，柳克祥，等.冠状动脉旁路移植术后心电图及心肌代谢标记物改变的临床评价[J].中国老年学杂志，2006，26（12）：1613-1614.

[3]Gao G， Zheng Z， Pi Y， et al.Aspirin Plus Clopidogrel Therapy Increases Early Venous Graft Patency After Coronary Artery Bypass SurgeryA Single-Center， Randomized， Controlled Trial[J].Journal of the American College of Cardiology，2010，56（20）：1639-1643.

[4]张怀军，宋云虎，许建屏，等.冠状动脉旁路移植术后早期紧急再次手术[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27（3）：168-169.编辑/肖慧