不同手术方式治疗外伤性脑积水效果对比

【摘要】 目的：通过临床中不同手术方法的疗效对比，探讨外伤性脑积水最有效的治疗方法。方法：对分别采用第三脑室造瘘术、持续腰大池置管外引流和脑室-腹腔分流术治疗的病人进行回顾性分析，观察临床疗效，评价各组的预后恢复情况。结果：持续腰大池置管外引流25例，有效13例,无变化10例,恶化2例,第三脑室底造瘘术30例，有效24例，无变化5例,恶化1例,脑室-腹腔分流术（V-Pshunt）23例，有效15例,无变化6例,恶化1例,死亡1例。结论：提高对本病的认识,及时检查和妥善治疗,针对不同症状采用不同的治疗方法，可提高患者的生存和预后,内窥镜下第三脑室底造瘘术是一种安全、有效、微创的手术,可作为治疗梗阻性脑积水的首选方法。

【关键词】 外伤性脑积水；持续腰大池置管外引流；第三脑室底造瘘术；脑室-腹腔分流术

外伤性脑积水是临床颅脑损伤后常见的并发症,在重型颅脑损伤的患者中更为常见。外伤性脑积水的发生机制尚不明确,现多数学者认为脑挫伤和脑室内压力增加是两大主要因素[1] 。临床很多病例出现广泛的脑挫伤、颅内血肿形成及蛛网膜下腔出血、脑池积血、第三脑室与基底池受压或阻塞等症状,可能和脑积水有密切的关联[2]。脑积水不但影响机体的预后，更可能危及患者的生命。本研究主要通过重度颅脑外伤后脑积水不同治疗方法的效果对比，寻找最佳的脑积水治疗方案。本研究收集2006年6月2010年1月郑州大学第五附属医院神经外科病例,结果报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

观察对象共78例,男59例,女19例,年龄1~68岁,平均45.4岁,均为重型颅脑损伤，其中交通伤52例、坠落伤10例、殴打伤16例,脑积水发现时间: 2周内22例,2~4周43例,4周后13例。急性外伤性脑积水14例，迟发型脑积水64例。术前腰穿测压,CSF压力高于正常53例,正常范围25例,术中均脑室穿刺同时测压,脑室内压高于正常62例,正常范围内16例，对三组资料采用χ2检验，无统计学意义（P0.05）。

1.2临床表现

病人主要临床表现为:头痛,呕吐,视力下降,语言障碍，尿失禁,步态不稳,共济失调,进行性肌张力增高,昏迷,意识障碍。入院时GCS评分3~9分64例, >9分14例,所有病例全部经头部螺旋CT检查:脑挫裂伤34例,脑挫裂伤合并脑内血肿11例,脑挫裂伤合并硬膜下血肿23例,合并脑室内出血10例。出现脑积水后CT征象:脑室系统扩大并以侧脑室前角显著;侧脑室周围特别是额角部有明显的间质性水肿带;脑室扩大的程度甚于脑池的扩大,脑回无萎缩表现,脑沟不加宽。检查次数4~8次/人。

1.3治疗方法

局麻或全麻下施术, 持续腰大池置管外引流25例，第三脑室底造瘘术30例，脑室-腹腔分流术（V-Pshunt）23例。

1.4统计方法

应用SPSS14.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析及卡方检验。α=0.05为检验水准。

2结果

术后随访10月~2年,临床状况分为6个级别, 术后神经功能恢复程度参照Salmon的脑积水分流术疗效评定标准。持续腰大池置管外引流25例，有效13例,无变化10例,恶化2例,第三脑室底造瘘术30例，有效24例，无变化5例,恶化1例,脑室-腹腔分流术（V-Pshunt）23例，有效15例,无变化6例,恶化1例,死亡1例。3例恶化因感染堵管所致，1例因合并心脏病所致。1例死亡,原因为肺感染。无直接手术死亡者。

本研究资料78例患者，术后出现引流管梗阻再次行分流术1例；分流术后感染者1例，予拔除分流管、抗感染等治疗,分流术后随访3个月，符合临床改善标准者共42例，临床无改善者36例，腰大池引流临床改善率为52%，第三脑造瘘临床改善率为80%，V-Pshunt临床改善率为65%。将三组间的相关因素进行采用单因素方差分析比较，差异无统计学意义（P0.05），见表1；各组有效病例与无效病例卡方检验分析，有统计学意义（P0.05），详见表2。

3 讨论

外伤性脑积水，临床分为急性和慢性，急性脑积水指发生在脑外伤后2周内，临床多见发生于伤后3天，发生机制具体不详,可能有以下因素：脑室内出血、脑室穿通伤,积血可阻塞室间孔、导水管、第四脑室正中孔，使脑脊液不能回流到蛛网膜下腔；血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜绒毛被红细胞阻塞而影响脑脊液吸收；脑水肿、颅内血肿、脑疝 脑膨出或突出亦可压迫脑池和脑表面的蛛网膜下腔 影响脑脊液的循环与吸收；颅脑损伤后，颅内压增高引起上矢状窦压力增高，导致脑脊液吸收减少。急性外伤性脑积水较为少见，治疗通常采用持续腰大池置管外引流，对外引流不能彻底解决的脑积水，考虑V-P分流术；慢性脑积水则多见伤后3周~1年内发生的脑积水。脑挫裂伤往往伴随有硬脑膜下血肿和蛛网膜下腔出血，必须高度警惕继发脑积水的可能。

颅脑损伤后脑积水的发生率由于诊断标准、入选病例、统计方法不一,结果存在很大差别。Licata等研究结果仅1.5%~2.2%[3]。而Grossman等为,脑外伤后,特别是重度颅脑损伤后,脑积水发病率为29% ~72%[4]。本组病例占同期脑外伤病人的3.5%,我们选取的病例以重型颅脑损伤为主,但轻型颅脑损也可发生,本研究资料包括1例1岁轻型颅内损伤外伤患儿，行第三脑室造瘘,术后恢复良好，因此脑外伤后积极预防脑积水是治疗的关键。对脑挫裂伤伴有蛛网膜下腔出血者,行伤后早期腰大池持续外引流或早期连续腰椎穿刺术，降低颅内压,术后减压窗张力高或脑脊液测压高者放血性脑脊液前应静脉快速滴注20%甘露醇;对伴有脑室内出血者应尽早行脑室外引流术,防止红细胞阻塞蛛网膜下腔，及早解除室间孔、导水管、Ⅳ脑室、基底池等受阻,从而减少外伤性脑积水的发生。颅脑创伤合并有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血等外伤性脑积水高危因素的患者，更应高度警惕脑积水发生的可能性。对持久昏迷或病情稳定清醒后意识突然进行性恶化伴颅内压增高者，或神经系统障碍进行性加重而难以解释者，均应考虑脑积水可能。

目前，V-Pshunt仍然是治疗脑积水的主要手段。但对于脑积水分流手术，手术效果缺少有效的预测方法，为此，许多研究研究学者提出了预测分流手术效果的各种方法，如腰穿放液试验、放射性核素脑池显影术、连续颅内压描记监测、短期脑脊液体外引流[5-7]等，但是无论哪种手段都无法准确地预测分流手术的效果，而且许多检查是有创或者费用昂贵，限制了这些方法的推广及应用。本研究的结果表明，对于外伤性脑积水患者，术前生存状态较好、腰穿脑脊液压力高、发现脑积水后及时手术的患者，手术后改善较好，后遗症较轻。同时，脑外伤后情况好转又重新恶化的患者，更要提高警惕，格外重视，这类病例大部分为脑积水形成所致， V-P分流术对该病例效果是肯定的。由于原发病较重，不少颅脑创伤继发外伤性脑积水的患者，预后与原发病密切相关；脑积水治疗只是全过程的很少一部分，对于这部分患者，更应当积极地治疗脑积水，以避免因脑积水进展而引起的病情恶化，也尽量为患者的良性转归创造条件。此外，随着去骨瓣减压在临床上的推广应用，脑积水合并颅骨缺损的患者也越来越多，对于这部分患者，特别是牵张性脑积水，除行V-P分流术外，同时还需要行颅骨修补术，以减轻对颅内压的影响，这类患者最好使用可调压引流管。外伤性脑积水的预防很重要。主要手段有:①开颅术后,放置引流,尽可能引出血性脑脊液②脑室出血,置脑室引流,如有血凝块,可注入尿激酶溶解血凝块。③颅脑损伤后发生蛛网膜下腔出血,应行腰穿放脑脊液;严重的脑挫裂伤患者应早期行脑室穿刺引流或腰穿放出血性脑脊液,严重颅脑创伤患者如能早期排出血性脑脊液,施行颅内压监护，可有效减少后期脑积水的发生率[8]。

到目前为止，V-Pshunt的手术仍没有明确的标准及手术指征。Grossman等认为,若CSF压力276mmH2O,分流术有可明显改善患者症状及预后。当CSF介于二者之间时,可行脑脊液穿刺放液，如引流30mL脑脊液可显著改变临床症状时,倾向于行分流术[4]。从术后效果看,本组行分流术的病例也证实了以上观点。脑室分流术作为经典的脑积水治疗方法，曾经发挥了重要的作用,其中脑室-腹腔分流术是应用最广泛的,曾是治疗成人脑积水的首选方法[9]。但其并发症较多，有资料显示高达50%左右[10]。

内窥镜下第三脑室底造瘘术是最近应用较多的方法，首先在西方国家开展,对梗阻性脑积水的治愈率达80%以上,相应并发症较低，有研究显示在5%以下[11]。其疗效好、费用较低、安全性高、创伤小等优点，明显优于其他治疗方法。现已成为治疗梗阻性脑积水的首选方法，在世界范围内得到了极大的推广。第三脑室底造瘘术主要用于梗阻性脑积水患者,脑室未接受放疗的非感染性、非出血性梗阻性脑积水患者。在我们的应用中,术前均经和CT证实为梗阻性脑积水,术后再次复查发现，第四脑室正常大小,腰穿CS力为正常范围,且相对于持续腰大池置管外引流和脑室-腹腔分流术，第三脑室底造瘘术术后恢复较快。所以我们对于梗阻性脑积水患者,特别是儿童患儿的手术选择上,脑室底造瘘应作为首选。

参考文献

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*通讯作者：郑州大学第五附属医院 博士生导师；杨喜科：郑州大学第五附属医院 在读硕士。