时间：2022-10-13 06:44:22
交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折，具有良好的内固定效果，继发损伤小，骨折愈合率高，肢体功能恢复好等优点，临床使用正逐步扩大。但其临床并发症并不少见，一定程度上限制了交锁髓内钉进一步推广使用，总结87例患者出现8例并发症，并提出防治措施，报告如下。
临床资料
2006年11月～2010年10月使用股骨与胫骨扩髓型髓内钉治疗下肢长骨干骨折患者87例，男57例，女30例；年龄22～72岁，平均37.4岁；股骨干骨折61例，胫骨干骨折26例；新鲜骨折75例，陈旧性骨折及骨不连22例。陈旧性骨折及骨不连患者于髓内钉固定后，取同侧髂骨植骨固定。经3～12个月随访，骨折均愈合，愈合时间2～6个月，平均3.6个月。发生7人次8例并发症（9.2%）。
并发症及干预措施
适应证选择不当2例：其中1例为高能量损伤导致右胫骨中、上1/3和中、下1/3粉碎性、开放性骨折，其远端骨折线距踝穴仅4cm，且胫骨中、下1/3骨折呈粉碎性。因无更好的内固定器械选择而采取胫骨交锁髓内钉固定。术中未出现异常情况，术后X线片示远端骨干出现劈裂。分析原因为锁钉距骨折线较近所致。后采取石膏外固定措施补救，3.5个月后骨折愈合。另1例系老年骨质疏松患者的股骨下1/3骨折，骨折线呈长斜形，骨折线远端距远端的近侧锁钉约3cm，手术中复位、固定良好（术中C-臂X线机透视显示复位良好），术后X线片显示：股骨远端锁钉孔处骨皮质劈裂，骨折端发生成角移位。后采取手法复位石膏外固定术，骨折于4.5个月后愈合。
髓内钉进入关节1例：本例患者系因股骨中、下1/3粉碎性骨折，术前预测量健侧股骨长度，按预测的长度打入髓内钉后，C-臂X线机透视显示髓内钉进入关节腔。分析原因：因骨折端粉碎，术中复位欠佳而发生骨折端重叠移位所致。干预措施为调整骨折端位置，准确复位，恢复肢体长度后，安放髓内钉及交锁钉后，不锈钢丝捆绑固定骨折碎块。4个月后骨折愈合，膝关节功能未受影响。
手术中再次骨折1例：本例患者系股骨干骨折，扩髓时髓内钉入口位于大转子的梨状窝后内侧，造成股骨大转子处骨质劈裂，C-臂X线机透视发现后，调整髓内钉入口位置至梨状窝后打入髓内钉并安放锁钉，用2枚不锈钢丝将劈裂的骨块捆扎固定，4.5个月后骨折愈合。其原因为逆向扩髓时，髓内钉入口偏外所致。有报告认为，如髓内钉入口偏外，则造成股骨大转子发生劈裂，导致骨折；如髓内钉入口偏内，则造成股骨颈骨折。
远端锁钉困难2例：①其中1例患者为股骨中、下1/3粉碎性骨折，定位杆固定后因骨折远端髓腔宽大，远折端向外侧移位，定位杆发生滑动，导致远端锁孔瞄准困难，无法安放远侧锁钉。采取的措施为：屈膝后内收下肢，重新安放定位杆后，顺利安放远端锁钉。骨折于2.5个月后愈合。②另1例患者系胫骨中、下1/3螺旋形骨折，扩髓及复位后打入髓内钉，安放定位杆后骨折端发生旋转移位，导致锁孔偏向胫骨后缘而发生锁钉失败。采取的措施：准确复位后用骨折固定钳将骨折端稳定固定后，重新安放定位杆，而顺利安放远端锁钉。骨折于3.5个月后愈合。
皮肤溃疡2例：系因打入器连杆对髋部或膝部皮肤挤压所致。①其中1例患者242中，因手术中远端锁钉困难，导致手术时间延长，又因复位及固定时膝关节屈曲不足，导致膝关节前侧皮肤于术后2天出现4cm×1.5cm的皮肤干性坏死区，6天后因局部无感染征象，于局麻下切除坏死处皮肤，12天后创面愈合。②另1例患者因过度肥胖致膝关节屈曲后打入器连杆仍对膝关节前侧皮肤产生明显挤压，术后2天表面皮肤颜色灰黑，无弹性，发生坏死，面积约3.5cm×1.5cm。清理表皮和坏死组织后外用湿润烧伤膏外敷，10天后创面愈合。
讨论
扩髓型交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折与普通髓内钉、加压接骨板、Ender氏钉等内固定方式相比，具有良好的生物学固定效果。Terijesen等认为交锁髓内钉于中空骨中轴线上的弹性固定1，可使骨折端均匀承受应力，提高了抗折弯、抗旋转能力，最大限度避免了因偏心固定而产生的应力遮挡效应。中、后期由静力固定转为动力固定后，应力传导可通过骨折端，避免了因应力集中而引起内固定物断裂事件的发生。交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折具有手术创伤小、骨折愈合时间短、并发症少等优点，疗效确切。
临床使用中的一些并发症，限制了该技术的临床推广应用，总结87例患者，注意到使用交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折应注意以下几点：①严格掌握适应证：Bucholz等认为交锁钉远端的近心侧锁钉距骨折端至少5cm以上2。否则即使勉强使用，其临床效果无法保证，并发症也较多3。因此，必须考虑到锁钉周围骨质的完整性，并有一定的生物学强度，否则会导致锁钉无法起到固定作用，甚至发生骨质劈裂，致使内固定效能降低或丧失。本组病例中1例系骨折端距离关节面较近，致使内固定效能降低，而辅助石膏外固定。另1例系因股骨远端骨质疏松而导致锁钉处骨皮质无法承担应力而发生骨端的劈裂，导致内固定效能降低，于手术后辅以石膏外固定，方使骨折顺利愈合。因此，使用交锁髓内钉治疗下肢长