CT扫描阴性的原发性蛛网膜下腔出血临床分析

【摘要】目的探讨CT扫描阴性原发性蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断及CT扫描阴性的原因。方法现针对笔者2011年以来接诊的21例CT扫描SAH患者颅脑病例进行回顾性分析，观察患者的临床症状，并将CT扫描、腰椎穿刺脑脊液检查结果进行统计分析。结果所有患者首次颅脑CT扫描均阴性，但经过腰椎穿刺脑脊液检查后证实为原发性SAH。结论颅脑CT扫描对于SAH的筛查具有一定的准确性，但并能够完全确诊，这其中还有多种因素影响检查结果，如检查与发病的时间差、出血部位、出血量、CT诊断技术及CT设备分辨率等因素有关。因此在SAH的诊断中，对于阴性结果，应当进一步结合腰椎穿刺或是多次颅脑CT扫描检查进行确诊。

【关键词】蛛网膜下腔出血；CT扫描；腰椎穿刺

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.745文章编号：1004-7484（2013）-07-4117-01

原发性蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征[1]。发病原因复杂，人工诊断难度较大，目前颅脑CT扫描检查是一种常见的检查方式，检查准确率较高，但也存在漏诊的情况。颅脑CT扫描SAH漏诊的原因较为复杂，需要引起医务人员的足够重视。腰椎穿刺同样能够作为SAH的诊断手段，且准确性较高，但由于其对人体存在一定伤害，因此一般不作为首选，当对于颅脑CT诊断结果存在疑虑时，医务人员应当考虑使用腰椎穿刺脑脊液进行诊断。

现针对笔者2011年以来接诊的21例CT扫描SAH患者颅脑病例进行回顾性分析，观察患者的临床症状，并将CT扫描、腰椎穿刺脑脊液检查结果进行统计分析。探讨CT扫描阴性原发性蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断及CT扫描阴性的原因。

1资料与方法

1.1基本资料21例最终确诊SAH的患者中，男性9例，女性12例，年龄在27岁到69岁之间。所有患者首次CT扫描结果为阴性，从发病到CT扫描检查之间的时间差在12h到9d之间，其中合并高血压患者7例，糖尿病患者5例，慢性血脑血管疾病4例。所有患者均均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的SAH诊断标准[2]。

1.2发病诱因所有患者均为急性发病，其中7例从事剧烈体力劳动或运动时发病，4例情绪激动时发病，2例排便时发病，2例初判无明显诱因，5例患者原发脑血管疾病。

1.3方法接诊后，立即对21例患者进行颅脑CT、腰椎穿刺脑脊液检查，并结合患者的临床症状最终进行确诊。

2结果

2.1临床表现头痛20例（20/21），头晕3例（3/21），呕吐19例（19/21），烦躁谵妄l例（1/21），短暂性或阵发性识障碍5例（5/21），血压高于正常范围12例（12/21），抽搐1例（1/21），颈椎疼痛12例（12/21），颈部强直16例（16/21），单侧轻偏瘫3例（3/21），单侧病理征阳性5例（5/21），双侧病理征阳性4例（4/21）。

2.2实验室检查

2.2.1颅脑CT扫描首次检查均为阴性，没有明显异常。其中发病后24h内进行颅脑首次CT扫描的患者3例（3/21），24h至72h内7例（7/21），4d至7d内10例（10/21），超过7d的1例（1/21）。

2.2.2腰椎穿刺所有患者均进行腰椎穿刺脑脊液检查，检查结果均为血性脑脊液。其中发病后24h内进行腰刺的患者6例（6/21），24h至48h内11例（11/21），48h至72h内4例（4/21）。

3讨论

原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，在我国的发病率约为2.0/10万人年[3]。SAH在各个年龄阶段的人群均有发病，以青壮年的发病率最高，除了病例原因外，不良的生活习惯以及饮食习惯与该病的发生具有一定的关联性，比如，好烟酒者的SAH发病率高于普通人群。

但在患者的临床症状观察过程中，要注意一些类似症状的疾病进行区分，否则错误的诊断会延误患者SAH疾病的治疗，比如将SAH误诊为脑梗塞，这是因为在颅脑CT检查中，提示有脑梗塞类似表现，而医务人员忽略患者呕吐、颈强直的表现而误诊为脑梗塞。由于错过颅脑CT扫描的最佳时间，因此通过头痛以及SAH导致的肾上腺皮质激素分娩，从而引起患者血压升高，因此误诊为高血压。以患者颅内压力增高、颈强直、头晕误诊为颈椎病。由于SAH患者大脑缺氧导致异常放电，而出现癫痫症状，因而误诊为癫痫。由上述误诊案例可知，SAH患者的诊断是一项综合性工作，除了需要综合的诊断方法外，还需要适时的诊断时机（对于颅脑CT扫描和腰刺脑脊液检查）、检查设备的精度与准确性、诊断人员的自身能力、SAH患者的出血部位、出血量等。因此在颅脑CT扫描诊断SAH中，要加强CT扫描人员的技能培训，提高其诊断水平。

本例中21例SAH患者在进行首次颅脑CT扫描检查均为阴性（提示无明显异常），最终经过腰刺脑脊液检查均为血性，即确诊为SAH。出现这一情况的主要原因可能有：

3.1患者受检时间距离SAH发病时间过长，出血分布已经较为均匀，因此导致CT检查出现假阴性。

3.2患者出血量较少，CT分层扫描部位不全面，因此出现假阴性。即使是在出血后12h内行CT检查采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率，血细胞比容低于30%可出现假阴性[4]。

3.3患者SAH出血部位处于后颅窝，颅脑CT扫描无法涉及，有时脑干或小脑出血通过CT扫描也难以被检出。

3.4CT扫描人员经验不足，对于CT片的分析能力不够，或CT设备的显示精度不足也有可能使SAH无法检出。

参考文献

[1]付永勇，徐梯.CT扫描阴性的蛛网膜下腔出血临床分析[J].全科医生技能发展，2008，03（23）：1402-1403.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：38l-383.

[3]陈东利.原发性蛛网膜下腔出血脑CT检查阴性分析[J].中外医疗，2009，05（01）：30.

[4]青绍华，顾成武，何会.老年人原发性蛛网膜下腔出血误诊原因临床分析[J].当代医学，2009，l5（25）：53.