循证护理提高代谢综合征患者社区干预疗效的研究

[摘要] 目的 探讨在社区干预中运用循证护理对代谢综合征患者的效果。 方法 将代谢综合征患者215例分为循证护理干预组（112例）与对照组（103例），循证护理干预组采取IKAP健康教育模式（信息-知识-信念-行为理论模式），传授合理饮食、适度运动、按时服药复查、心理支持等知识。对照组接受社区一般护理。干预前、干预后第6、12个月两组进行代谢综合征各组分（体重指数、腰围、血压、血糖、血三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇）对照。 结果 干预组采用循证护理干预措施后，各观察时段的大部分组分指标都有所改善，收缩压由（149.53±17.70）mm Hg降至（137.10±11.49）mm Hg，舒张压由（91.32±6.73）mm Hg降至（83.85±5.99）mm Hg，空腹血糖由（6.86±2.21）mmol/L降至（5.99±2.09）mmol/L，餐后血糖由（8.57±2.09）mmol/L降至（7.51±2.32）mmol/L，三酰甘油由（2.85±1.29）mmol/L降至（2.17±1.17）mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇由（1.27±0.17）mmol/L升至（1.42±0.19）mmol/L，总胆固醇由（7.18±2.0）mmol/L降至（6.28±1.79）mmol/L，两组干预前后及干预后两组比较差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），对照组除血压外各指标变化差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 循证护理干预措能有效提高代谢综合征患者的疗效。

[关键词] 代谢综合征；循证护理；社区干预

[中图分类号] R589.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）07（a）-0154-03

在我国，目前随着经济发展、生活水平提高，代谢综合征（metabolic syndrome，MS）的发病率如欧美国家一样日趋上升，患病率已达14%～18%，尤其糖尿病患者中高达60%～80%[1]。MS的一级及二级预防已经成为一项意义重大的医学及社会课题。代谢综合征是多种代谢成分异常聚集的病理状态[2]，最重要的特征是胰岛素抵抗，高血糖、高血脂、高血压相互影响，形成恶性循环，促进心脑血管意外事件的发生。笔者的前期研究表明，社区干预能提高代谢综合征患者疗效和生活质量[3]。影响MS疗效的因素有很多，患者对干预措施的依从性是影响的主要因素[4]，包括对饮食、运动、服药、复查的依从性，还有心理、家庭、社会方面的因素，因此如何优化这几方面的护理干预措施以提高患者依从性是进一步提高MS社区干预疗效的关键。本研究在MS患者的社区干预中运用循证护理，提高了患者对干预措施的依从性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年3月～2012年3月广州市海珠区素社街社区卫生服务中心覆盖的MS患者。参照中华医学会糖尿病分会2004年的诊断标准[5]，符合以下4个组分中的3个或全部者：①体重超重或体重指数（BMI）≥25.0 kg/m2；②高血糖：空腹血糖：≥6.1 mmol/L（110 mg/dL），及（或）糖负荷后血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL），及（或）已确诊为糖尿病并治疗者；③血脂紊乱：空腹总胆固醇（TC）≥1.70 mmol/L（150 mg/dL），及（或）空腹血高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男性

1.2 循证研究

以代谢综合征、社区干预、健康教育、心理护理等为关键词，在CBM、维普、CNKI上查找出近5年密切相关的文章，从中循证地找出与MS患者相关的护理措施。

1.3 方法

对照组接受社区一般护理：按医嘱服药，定期到医院复诊，不适随诊。干预组采用IKAP模式，即information（信息）-knowledge（知识）-attitude（信念）-practice（行为）。干预时间：为期12个月。

1.3.1 方式

1.3.1.1 个体家庭访视 医护人员每1～2周上门1次，与患者及家属当面交谈，内容包括患者血压、脉搏、血糖的测量；评估患者对饮食控制、适度运动、按时服药、按时复查的依从性；解答患者的疑问。

1.3.1.2 社区教育中心教育 每月集中进行MS相关知识讲座1次，发放宣传资料、健康手册等。

1.3.1.3 同伴参与式健康教育 以若干互相友好的患者组成同伴组，严格筛选同伴组的组长，组长先进行培训，确认组长掌握后，再通过组长的作用，对同组患者施加影响，使同伴更好地接受教育和治疗。

1.3.2 内容

1.3.2.1 合理饮食 合理膳食主要指低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制总热量，增加复合碳水化合物（如谷物、大豆、麦片）摄入，减少简单碳水化合物（如果汁、蔗糖、糖浆）摄入，选择富含膳食纤维的食物（如蔬菜、粗粮、杂粮）。使用“食品交换法”控制能量：估算标准体重、热量、份数，选择食物。具体通过量化饮食按照运动、摄入能量平衡的原则。①食量：根据体重和活动量合理摄入总能量。标准体重（kg）=身高（cm）-105。活动量决定每公斤标准体重摄入能量，分轻、中、重度3个活动量档次，分别对应30、35、40 kcal/kg。②在摄入总量中，碳水化合物占55%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪占20%～30%。热量按三餐比例为早餐27%～33%，中餐37%～43%，晚餐27%～33%。③严格限制脂肪摄入，食用含不饱和脂肪酸的植物油，摄入量20～25 g/d。④蛋白的摄入以动物蛋白为主，胆固醇摄入量为250～300 mg/d。

1.3.2.2 适度运动 有规律的运动可直接增加肌肉和脂肪组织对糖的利用，使糖原合成增加，降低血糖，同时增加脂肪细胞、肝细胞和肌肉细胞膜胰岛素受体结合力，从而增加胰岛素敏感性。根据患者的年龄、性别、喜好以及现有的身体状况选择运动种类，中年组做中等强度运动，内容可选快走、慢跑、登楼、体操、跳绳、游泳等有氧运动，老年组做低强度运动，高龄体弱组简单做肢体运动。有氧运动强度初始时达最快心率的40%～50%，逐渐增加到60%～70%，期间控制收缩压在180 mm Hg以内，持续20～45 min。运动前做充分的准备活动，运动结束时以30%最快心率运动强度持续15 min进行放松运动，每周5～6 d，每天1次。

1.3.2.3 药物治疗 按时、按医嘱用药以达到控制血压、血糖、血脂于合理水平，改善胰岛素抵抗、血凝状态、炎症状态。

1.3.2.4 心理支持 对患者个体不同的社会、心理状况，进行有针对的心理护理，让患者解除生活上及精神上的压力，保持身心愉悦。鼓励患者的家庭成员及社会相关人员共同参与到患者的治疗当中，尤其是依从性的监督，同时使患者获得社会认可。

1.3.2.5 按时复查 按时提醒患者进行观察指标复查，寻找不能按时复诊原因加以解决。

1.3.2.6 干预指标观察 干预前，干预后第6、12个月干预组和对照组均进行一次观察指标总结。

1.4 统计学方法

数据输入SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用Logistic回归作两组同质性检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组除BMI与腰围外，在观察终点各指标均有改善，中段时间大部分指标也有改善，差异有统计学意义，对照组只在血压控制方面有所改善。见表2。

3 讨论

循证护理是一种以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，同时结合护理人员本身的专业技能和多年的经验，并考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，制定出适合患者个体情况的周全的护理方案[6]。循证护理应用于代谢综合征社区干预的过程中，需要全面了解国内外同行对该项目的开展情况。在这一基础上提出护理问题为出发点，将我们自有的前期科研结果作为实证与临床经验总结出最佳的教育方法与内容，使患者受益。对于代谢综合征，近3～5年来国内外的相关研究都从一个或几个方面介绍自己的较新成功经验，包括IKAP理论[7]、家庭访视[8]、同伴参与式健康教育[9]、运动强度、运动方式、食品交换法控制能量[10]、量化饮食[11]、患者社会支持[12]等。我们循证获取这些相关经验，结合自己前期研究的一些经验进行干预护理使患者对干预措施依从性提高[13]，从而使体重、腰围、血压、FBG、PBG、TG、HDL-C、TC等MS组分指标经过合理饮食、适度运动、按时服药复查、心理支持等护理措施干预后得到有效改善，除BMI及腰围以外，各指标的终点时段数据较干预前及对照组都有统计学差异。尤其是循证知识当中的IKAP护理模式是把信息、知识、信念、行为教育有机地结合起来，注重医护人员、患者、家庭、社会四者间的交流，采用全面、适当的方式、方法，有针对性地对患者进行健康教育，使患者理性了解所患疾病，从而激发他们与疾病作斗争的信心。美国国家胆固醇教育计划-成人治疗指南（NCEP-ATPⅢ）[14]强调饮食与运动等生活方式的改良为MS治疗的根本和首要措施，我们也注重实行，但要使肥胖得到改善还需努力，包括如何进一步循证优化饮食结构、运动和药物的使用。

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（收稿日期：2013-05-20 本文编辑：张瑜杰）