中西医结合治疗急性心肌梗死合并心源性休克19例

【摘要】 目的 观察中西医结合方法治疗急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）的临床疗效。方法 对19例AMI合并CS患者采取中西医结合疗法治疗， 观察主要临床症状、体征的变化。结果 中西医结合治疗1周， 显效36.8%， 有效31.6%， 无效31.6%， 总有效率68.4%；治疗2周， 显效84.2%， 有效10.5%， 无效5.3%， 总有效率94.7%。结论 中西医结合疗法在治疗AMI合并CS中具有良好的疗效。

【关键词】 急性心肌梗死；心源性休克；中西医结合治疗

心源性休克（cardiogenic shock， CS）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）位列第一的死亡原因[1， 2]。早期开通闭塞血管和主动脉内球囊反搏术（IABP）是救治急性心肌梗死并发心源性休克， 降低病死率的主要方法[3]。对未能实施机械再灌注的患者， 单纯采取药物治疗尤为棘手， 且风险极大， 其中相当一部分患者需要正性肌力药物长时间持续静脉输注， 撤药困难。作者于2009年1月～2013年12月采用中西医结合治疗方法治疗AMI 合并CS患者19例， 临床疗效确切， 有效化解了正性肌力药物的撤药难题， 现报告分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组19例均为2009年1月～2013年12月收治于本院内科病房的患者， 均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准[3]。其中男8例， 女11例， 年龄58～82岁， 平均年龄73.5岁。发病至入院时间1.5～76 h， 平均时间5.8 h。患有基础疾病：糖尿病9例， 高血压7例。初发AMI 9例， 再发AMI 10例， 前壁、前间壁心肌梗死13例， 广泛前壁3例， 下壁正后壁2例， 右室并下壁1例， 均为ST段抬高性心肌梗死。AMI 并早发CS 6例， 迟发CS 13例， 入院后均予常规吸氧、心电血压监护、镇痛、抗血小板、抗凝、调酯及降血糖等治疗， 6例进行了尿激酶静脉溶栓治疗， 其中1例间接判定指标监测提示血管再通。2例出现室颤行电除颤后恢复窦性心律。19例均予经正性肌力药多巴胺微量泵静脉输入， 维持剂量为5～15 ?g/（kg・min）， 其中6例联合多巴酚丁胺静脉泵入， 维持剂量为2.5～7.5 ?g/（kg・min）， 并慎重补液， 血压能维持在90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。19例的共同特征是：①运用正性肌力药时血流动力学稳定， 而减量或停用不久便出现组织灌注不足及肺瘀血， 表现为头晕、呼吸困难、烦躁不安或恐惧， 体征见面色苍白、出汗、四肢湿冷、呼吸、心率增快、血压下降、肺底出现湿性音或音增多等；②多为老年久病患者， 均放弃转院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 或冠状动脉旁路移植术（CABG）等机械再灌注治疗。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 辨证分型 参照“命门（肾）学说” [4]结合患者体质分为下列2型。虚热型（7例）：口干舌燥， 喜冷饮， 心烦气躁， 手足心热， 面色潮红， 舌形瘦小， 其体形多为瘦长。虚寒型（12例）：口不渴， 喜热饮， 少气懒言， 手脚冰凉， 面色苍白， 舌形胖大， 其体形多为肥胖。

1. 2. 2 中药方剂及用法 自拟方剂一：黄芪30～40 g、党参30 g、升麻10 g、柴胡10 g、桔梗15 g、山茱萸15 g。虚寒型去党参， 加红参20 g。1剂/d， 文火煎30 min左右， 取汁约500 ml， 早晚餐前30 min分服。如患者恶心呕吐不能耐受， 则改为服用约80 ml/次， 每隔4 h左右服用1次， 昼夜不停， 使药力持续。

自拟方剂二：熟地黄20～30 g、山药20～30 g、枸杞子20～30 g、山茱萸15 g、肉桂5 g、党参15～20 g、黄芪15～20 g， 1剂/d， 文火煎煮约40 min， 取汁约500 ml， 早晚餐前30 min分服。

根据辨证分型确定剂量， 虚热型党参、黄芪剂量宜小， 熟地黄、山药、枸杞子剂量宜大；虚寒型则反之。

1. 2. 3 中药治疗步骤 运用正性肌力药维持达48 h而不能撤药则在原西医治疗的基础上， 按中医辨证分型先用方剂一治疗。服完方剂一3剂后， 试撤正性肌力药， 先逐渐减量， 乃至停用， 如患者因出现组织灌注不足及肺瘀血表现， 不能耐受， 则恢复原剂量次日再试。停用正性肌力药后无明显组织灌注不足及肺瘀血表现， 或症状轻、能耐受即改用方剂二治疗至出院。

1. 2. 4 疗效判定标准 症状改善：无静息性呼吸困难， 无组织灌注不足症状， 床旁轻微活动等坚持6 min以上， 如有1项未达到视为症状未改善；体征改善：血压维持在90/60 mm Hg以上， 肺底部无实性音， 如有1项未达标视为体征未改善。显效：症状和体征均改善；有效：症状或体征改善；无效：症状和体征均未改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。分别于中药治疗满1、2周作疗效判定。本组中有2例中药治疗满1周而不足2周就因病情明显好转而出院， 出院时疗效判定结果纳入第二次判定。

2 结果

服用中药后第1次撤药15例很顺利成功， 3例第2次顺利撤药， 1例第3次完成撤药。正性肌力药物撤除后， 18例血压维持在90/60 mm Hg以上， 另1例也达85/55 mm Hg， 19例患者均未再出现严重肺水肿及器官灌注不足的症状与体征， 此后并视病情增用转换酶抑制剂及β受体阻滞剂， 19例患者均陆续平安出院。出院后按西医二级预防用药， 并建议继续服用补肾健脾中药制剂。电话随访达1年共16例， 有14例存活， 1例死于心力衰竭， 1例死于脑血管病。见表1。

3 讨论

AMI合并CS的诊断标准应包括持续性低血压、临床有组织低灌注表现和有明显的血流动力性异常[5]。当不具备血流动力性监测条件时， 临床上有肺瘀血和低血压同时存在也可诊断为心源性休克[6]。低血压与肺瘀血是心肌收缩功能严重受损表现， 而心肌收缩力能被正性肌力药刺激而改善说明仍存在心肌收缩储备力， 收缩功能障碍是可逆的， 但正性肌力药增加心肌耗氧， 不能改善预后。心肌缺血引起心肌损伤的机制是心肌顿抑和心肌冬眠[7]。无论心肌顿抑还是心肌冬眠， 都可能持续相当长的一段时间[7， 8]。文献报道心源性休克多巴胺治疗需持续（10±4）d[9]， 个别需维持4周[10]。因其住院时间长， 病情不稳定， 且需巨额医药费用， 医患双方都常进退两难。

AMI合并CS的临床表现与张锡纯治大气下陷方证极为吻合。张氏在《医学衷中参西录》记载：胸中大气（即元气）下陷， 气短不足以息， 或努力呼吸， 有似乎喘；或气息将停， 危在顷刻；其兼证有满闷忡怔， 或神昏健忘；其脉象沉迟微弱[11]。作者认为， 大气下陷是标， 而命门亏虚是本。命门为五脏六腑之本， 是精、气、神之根源， 又是呼吸之门， 是生命的根本所在。本组患者均为年老和（或）多病， 老年人肾气衰减， 久病及肾， 而重病必然进一步损伤肾气以致命门亏虚。命门亏虚是肾虚之极， 表现为气短喘促， 并伴有头晕烦躁、苍白、出汗等系列表现。命门之病皆属虚证， 分为两类：因其火衰而致的虚寒之证， 或因其水亏而致的虚热之证[4]。而CS临床症状易变， 而持续运用正性肌力药支持时， 患者周围循环表面上得到改善， 为此， 作者认为不宜以其脉象及舌象辨证施治， 应辨病施治， 根据其平素寒热虚实情况酌情调整， 治疗只宜培补， 不可妄泄。但补肾之剂取效缓慢， 命门亏虚， 元气虚陷， 气息将停， 应先升提元气。作者设两个方剂先后应用， 意在急则先治其标， 缓则再治其本。

方剂一为升提元气之剂：以参、芪补气， 柴胡、升麻升阳举陷， 桔梗为药中舟楫， 能载诸药上达胸中， 山茱萸性酸微温， 可补肾固脱。方剂二为补肾之剂：以熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸峻补真阴， 用肉桂引火归元， 辅以参、芪提升元气。

方剂一是由张锡纯《医学衷中参西录》中治大气下陷方升陷汤去知母而成。详读张氏医案可见升陷汤治疗大气下陷疗效好， 且起效快[11]。杨宏志等[12]运用升陷汤原发性低血压症效果满意， 李东晓等[13]研究发现升陷汤可增加左心搏出量和射血分数， 作者也呈运用升陷汤治疗难治性心力衰竭取得良好效果[14]。升陷汤由黄芪、人参、知母、柴胡、升麻、桔梗、山茱萸组成， 张氏用知母意在用其苦寒来抵消黄芪的温热， 而知母性苦寒， 对极为虚弱患者应忌用， 故弃知母。张氏在升陷汤中用知母的本意是抵消参、芪的热性， 而去知母后药性偏热， 不宜久用， 病情有所改善， 就应更换为方剂二， 补肾治本。

中西医结合疗法在本组19例AMI合并CS的运用， 结果表明其能有效促进AMI受损心肌的功能恢复， 从而稳定血压， 改善周围组织灌注， 可缩短正性肌力药维持的时间， 且运用方便， 作为AMI合并CS的辅助治疗安全有效。但本组病例数偏少， 有待于进一步实践和观察。

参考文献

[1] 宋雷， 杨跃进， 吕树铮， 等.北京地区急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡原因分析.中华心血管病杂志， 2012， 40（7）：554-559.

[2] Goldberg RJ， Spencer FA， Gore JM， et al.Thirty-year trends （1957 to 2005）in the magnitude of， and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction：a population-based perspective.Circulation， 2009（119）：1211-1219.

[3] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志， 2010， 38（8）：675-690.

[4] 裘渍然.中医各家学说. 北京：人民卫生出版社， 2008：366-379.

[5] Reynolds HR， Hochman JS. Cardiogenic shock： current concepts and improing outcomes. Circulation， 2008， 117（5）：686-697.

[6] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会， 中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志， 2001， 29（12）：710-725.

[7] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志， 2010， 38（3）： 195-208.

[8] 黄震华.心肌冬眠.中国综合临床， 1999， 15（5）：395-397.

[9] 王国军， 郭应军， 侯杰， 等.多巴胺与去甲肾上腺素治疗心源性休克的疗效比较.中国实用医刊， 2011， 38（2）：75-76.

[10] 崔年芳.大剂量多巴胺成功抢救急性心肌梗死伴心源性休克1例. 安徽医药， 2010， 14（2）：217-218.

[11] 张锡纯.医学衷中参西录.第1版.北京：中国医药科技出版社， 2011：85-96.

[12] 杨宏志， 陈琰碧.原发性低血压症从气陷肾虚论治.新中医， 1997， 29（9）：22.

[13] 李晓东， 王翠兰， 高洪春.升陷汤合卡维地洛治疗冠心病左心室功能不全疗效观察.湖北中医杂志， 2001， 23（4）：3-4.

[14] 陈荣旺.中西医结合治疗难治性心力衰竭48例.当代医学， 2012， 29（10）：153-155.

[收稿日期：2014-08-18]