以心悸、房颤就诊的甲亢性性心脏病诊治的临床体会

甲状腺功能亢进心脏病（甲亢心）是由于甲状腺病态地分泌过量的甲状腺激素对心脏直接毒性作用或间接影响而引起心率失常，心脏扩大，心力衰竭、心绞痛等一系列体征的一种内分泌紊乱性心脏病。

病人主诉心悸往往首诊于心血管专科门诊，医师对劳力性心悸、气短，有器质性心脏病的患者，不难作出心功能不全的诊断。心电图或24小时动态心电图可发现快速性或缓慢性心律失常，心悸的病因诊断易于明确。而对少数表现为窦速或房颤的甲亢患者，则易漏诊或延误诊断。

1病历资料

张某，女，66岁。因“心悸六月伴恶心、呕吐、憋气一周”入院，外院检查：BP190～210/90～100mmHg，普通心电图及24小时动态心电图发现房颤，心脏彩色多普勒示“左心室增大，左心室EFA18%”，管床医生诊断“高血压、冠心病”，给予地高辛、利尿剂及消心痛治疗后，憋气缓解，但呕吐加重，不能进食。追问病史发现患者近期精神不振、食欲锐减、体重减轻、睡眠不佳，查体：BP185/95Hg，神清消疲，皮肤弹性差，眼眶凹陷，未见静脉怒张及甲状腺肿大，双肺听诊未闻及异常，心界不大，HR88次/分，呈房颤律，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，腹部查体阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图提示“房颤”，血生化提示严重低钠、低钾。入院诊断：1、冠心病，房颤，心功能三级；2、高血压3级。入院后血生化提示严重低钠低钾，经过补液、补充钠、钾治疗，脱水及电解质紊乱得到纠正，监护BP140～170/90～100mmHg，继续给予阿替洛尔、消心痛及利尿剂治疗，心率及血压控制满意，恶心、呕吐减轻，但时有反复。进一步检查，血脂偏低，肝功能正常，胃镜提示“浅表性胃炎”。追问病史，患者近两年来活动后心悸、怕热、多汗，伴体重减少25kg，但无腹泻。查血清T3、T4升高，促甲状腺激素测定TSH降低，甲状腺彩超提示甲状腺轻微肿大，回声不均， 血流丰富。确诊甲亢，甲抗性心脏病，房颤。给予他巴唑规范治疗一年半后治愈。

分析我院2001.1～2010.1期间36例甲亢性心脏病，发现甲亢性心脏病以老年患者多见，女性多于男性（4.2：1）。以食欲亢进、消瘦、体重下降等三项代谢亢进为典型症状，25.8%的患者甲亢症状不典型，42.4%表现为食欲减退，35.8%甲状腺不大，无杂音。多数（97.5%）有体重下降，7例（19%）因高龄分别误诊或漏诊为冠心病、高血压性心脏病、心肌炎、扩张型心肌病、肺心病等。其中，28例有心律失常，24例为房颤，阵发性11例，持续性13例。甲亢规范治疗后2例持续性房颤无明显缓解，其它病人均获复律，房颤终止。

2讨论

心脏是甲状腺疾病中反映最强烈的器官，因而心血管症状和体征是甲亢的重要临床表现[1]。老年甲亢患者，临床上常呈淡漠型[2]。罕见高代谢症候，且70%患者甲状腺不大，多以房颤、心悸、心脏扩大或心衰就诊时，首诊医生一般很难考虑到诊断甲亢。

诊断要点：甲抗性心脏病的诊断标准为：（1）确诊为甲亢伴；（2）有1项或1项以上的心脏异常（心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音）；（3）心脏扩大，并可除外器质性心脏病者；（4）正规抗甲亢治疗达相应疗程后，心血管症状、体征逐渐消失。

治疗重点为控制甲亢，应用抗甲状腺药物降低甲状腺激素。甲状腺功能亢进症状改善后，心悸、房颤等心脏病症状随之减轻或消失。单纯使用治疗心脏病药物不仅不能缓解症状，反而可加重病情。

3总结

临床医生，尤其门、急诊医生，应根据病情需要，及时详细检查甲状腺功能，以提高甲亢性心脏病的确诊率与治愈率。

参考文献

[1]Bruannwaid，主编（美）.陈灏珠，主译.心脏病学.2008.10：1719

[2]王吉耀，主编.内科学.北京：北京医科大学出版社.2002.11：882