经口气管插管患者口腔护理的新进展

【中图分类号】R473. 78 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0172-01

【摘要】：经口气管插管患者口腔黏膜干燥，口腔感染的机会增加，易引发严重的医院感染——呼吸机相关性肺炎。有效的口腔护理能改善口腔卫生状况，能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。临床上许多护理同仁对经口气管插管患者的口腔护理从护理操作方法及护理液的选择等方面进行了深入研究，本文作者介绍了近年来的研究进展情况，以供护理同仁工作中参考借鉴。

【关键词】：经口气管插管；口腔护理；口腔护理液

随着医学技术水平的不断发展，利用经口气管插管这一治疗手段抢救危重患者越来越多。经口气管插管患者口腔黏膜干燥，口腔感染的机会增加1，易引发严重的医院感染——呼吸机相关性肺炎（ventilated associated pneumonia， VAP）。其患病率为9%～68%，相关病死率高达50%～70%，严重影响该类病人的救治成功率2，3。近年来，国外对VAP的临床研究提示，患者口咽部细菌定植和误吸是主要原因之一4。研究证明，通过有效的口腔护理改善口腔卫生状况，能够降低VAP的发病率5，6。口腔护理在预防经口气管插管病人的口腔感染和VAP的发生具有重要意义。本文参考了近几年的有关文献报道，将经口气管插管患者口腔护理的临床研究进展情况综述如下。

1 经口气管插管口腔护理的方法

1 . 1 擦拭法按照《护理学基础》的操作规范进行护理7，将固定气管插管的胶布去除，一名护士用手固定好气管插管， 检查门齿处刻度并记录。清醒患者嘱其张口（昏迷患者及应用镇静剂者应使用开口器），将牙垫移置于患者一侧磨牙之间，让患者咬住，用生理盐水湿润的棉球擦拭牙齿唇颊面，上牙由上至下、下牙由下至上，从后向前，先左后右，一侧牙齿唇颊面擦拭完成后，擦拭同侧颊粘膜；然后在病人张口（或被动张口）情况下擦拭上牙腭侧、咬合面、下牙舌侧及咬合面，先左后右，擦拭牙齿完成后再擦拭硬腭及舌背。其缺点是由于气管导管和牙垫的存在，给口腔护理带来了很大不便，且难以对患者口腔舌面、牙齿等部位以及口腔深部积聚的分泌物进行彻底有效的清洗，容易残留死角，成为口腔溃疡的潜伏区。而口腔护理操作中严防液体漏入气管及气管导管移位是此类病人安全地实施口腔护理的关键问题。针对这类问题，近年来有不少学者提出了新的口腔护理方法。

1 . 2 冲洗法近年来国内有人研究使用冲洗法代替擦拭法或主要以冲洗法为主为气管插管患者进行口腔护理。冲洗法是使用注射器或注洗器吸取生理盐水或其他口腔护理液，分别从两侧口角对口腔各部位冲洗，同时在对侧口角做同步负压吸引将液体吸出的方法。陈玉琴等8提出利用口腔冲洗的方法清洁口腔彻底，效果较满意。首先，将气囊完全充气，可采用最小闭合容量技术。然后吸蒸馏水20ml注入口腔，用持物钳夹棉球擦洗口腔粘膜及牙各面，同时在对侧口角作同步负压吸引，将液体吸出，如此反复冲洗吸引，直到吸出液澄清为止。覃芳红等9将106例 病人随机分成两组，对照组按常规口腔护理操作，观察组则利用口腔冲洗法，结果无论从口腔清洁度还是细菌培养情况，都有显著性差异，说明冲洗法优于常规法。刘丽等10对126例 经口气管插管患者用冲洗法与传统的棉球擦洗法进行比较后认为冲洗法能彻底清除口腔内的分泌物、污垢、牙菌斑，有效地控制细菌感染，减少口臭发生率、舌苔转薄率及气管插管病人并发症的发生。董应兰等11报道用棉球进行擦洗，患者口腔中的各个部位很难彻底清洁干净，而应用冲洗法进行口腔护理由于冲洗液不断地循环流动、振荡、冲击，使寄居或附着于口腔黏膜、舌、牙缝中的微生物脱落而随冲洗液被洗出，达到清洁、去除口腔异味的作用，降低口腔感染的发生率。谭少屏等12在对40例患者进行冲洗法与擦拭法口腔护理效果比较后得出利用冲洗法进行口腔护理，能彻底清除口腔内的血迹、污垢，有效地控制细菌感染。辛玲等13将103例经口气管插管患者随机分为传统口腔护理组（51例）和口腔冲洗组（52例），定期观察口臭、口腔炎症发生率。结果显示口腔冲洗组口臭发生率为及口腔炎症发生率均下降，两组比较有极显著性差异（ P < 0. 01）。说明对经口气管插管患者行口腔冲洗，其口腔护理效果优于传统口腔护理法。

1 . 3 冲洗结合擦拭法目前，国内外对经口气管插患者的口腔护理文献认为，单纯的应用口腔冲洗或口腔擦洗均无法有效去除牙菌斑或对口咽区等特殊部位进行彻底的清洁。为了探寻经口气管插患者有效的口腔护理方法，取得更好的清洁口腔及洁牙效果，积极预防和减少口腔并发症的发生，许多临床护理工作者提出了冲洗结合擦拭的方法，取得了满意的效果。殷小容等14采用口腔反复冲洗加上无菌生理盐水棉球檫洗使病人的口腔清洁度明显改善。先用消毒空针抽吸无菌生理盐水注入口腔，然后用无菌吸痰管抽吸口腔内的分泌物， 反复多次进行， 再用无菌生理盐水棉签或棉球清洁口腔及附着在气管插管上的分泌物， 最后再用无菌生理盐水冲洗口腔， 吸尽口腔内分泌物。王丽等15进行冲洗口腔和擦洗口腔相结合的方法后患者口腔感染发生率降低，感染程度减轻，愈合时间也明显缩短。蒋常英等报道16纱布球擦洗加生理盐水冲洗法在预防经口气管插管患者口腔炎症和保持口腔清洁效果明显，但是操作过程中冲洗速度不可过快，边檫洗边冲洗并作同步负压吸引，防止分泌物、冲洗液误入呼吸道。黄梦娣等17采用冲洗加常规口腔清洁措施，并定时吸引鼻咽部，结果口腔溃疡发生率及痰培养阳性率明显低于常规方法，有显著性差异。

1 . 4 喉镜协助法杨娟等18对200例经口气管插管病人使用喉镜协助口腔护理后效果满意。方法：先给病人充分镇静后，操作者左手持喉镜，从病人口腔右侧放入，以便避开门齿，并将舌体推向口腔一侧，充分暴露口腔，然后按常规方法清洗口腔。喉镜起到开口器、舌钳、压舌板和手电筒的叠加作用，因此能够更清楚地观察到口腔、舌粘膜的情况，使口腔护理更彻底、有效。吴卸仙19则将120例病人随机分为I组、II组、III组，每组40例。第I组用传统口腔护理方法，第II组先用传统口腔护理方法，后进行口腔冲洗，第III组在麻醉咽喉镜照射明视下行口腔护理。结果从污垢残留、口臭、口腔溃疡、牙菌斑的发生方面都明显低于I组、II组，说明在咽喉镜下行口腔护理方法，能有效提高气管插管病人的口腔护理质量，减少口臭和口腔感染的发生，减少牙菌斑的产生，有利医院内感染的控制。而操作的关键在于护理时护士必须熟练的掌握咽喉镜的使用方法。

1 . 5刷牙法卢小焕等20应用小儿电动牙刷对53例口鼻气管插管危重患者实施口腔护理，口腔异味、炎症及溃疡的发生率较47例采用传统的擦拭法的对照组下降。江方正等21采用头灯联合冲吸式牙刷对气管插管病人实施口腔护理，效果良好。近年来市场推出了声波震动牙刷，其通过声波震动产生合适的刷力和频率，从而达到更有效地去除菌斑和口腔内其他物质的目的。

2经口气管插管病人口腔护理液的选择按照口腔pH值选择合适的口腔护理液22，23。口腔护理前对患者唾液测定pH值，pH值为3.0～6.0时可用1%～4 %碳酸氢钠溶液，6.0～6.9时可用过氧化氢溶液，7.0～7.5时可用2%硼酸水或多贝尔氏液。近年来，国内一些新型的口腔护理液经临床验证不但杀菌力强，同时具有口感好的特点，患者乐于接受。如0. 5 %聚维酮碘具有清香味，口泰24略带微苦清凉味，且二者的杀菌效果不受pH值影响，免去了测试口腔pH值的烦琐步骤，已逐步取代传统的口腔护理液。聚维酮碘有较强的氧化作用，对细菌、芽胞、真菌和病毒都有很强的杀灭能力，杀菌有效率为98.06%，远高于0.02%醋酸洗必泰（80.68%）及3%双氧水（76. 42 %）25。陈巧玲等26采用葡萄柚提取物（GSE）抗菌洗液作为口腔护理液， 对病人实行口腔冲洗结合传统的口腔护理法能改善口腔pH，有效降低口腔炎症。国内近年还研制了含茶多酚的制剂（如含三氯新的复方茶、多酚制剂、益口、口灵、复方茶多酚漱口液）27-31，经临床应用并与传统口腔护理液进行对比研究，均获得较好效果。

3 总结

应用传统的口腔护理方法，不易对口腔进行彻底有效的清洁，而口腔冲洗只能冲洗疏松附着于牙面的软体，而不能清除牙菌斑。采用冲洗结合擦拭的方法能够弥补这两种方法的不足，起到了预防口腔感染及口腔下行感染的目的。喉镜协助法及刷牙法也能有效的清洁口腔。根据各患者不同的情况，选择合适的口腔护理液对于预防和降低VAP的发生率，提高经口气管插管病人的生活质量，是我们为该类病人实施口腔护理的真正意义所在。

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