气管切开的气道管理新进展

[关键词]气管切开;气道管理

[中图分类号]R653[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-011-03

气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸孔道，一般在甲状软骨下第2 和第3 或第3 和第4 环状软骨之间作横切口，插入气管导管以形成人工气道[1]，建立人工气道是抢救危重病人的主要方法之一。气管切开是抢救急危重症患者呼吸道不畅时采取的紧急而有效的治疗措施，早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低的神经外科病人的气管及支气管相关的并发症[2]。气管切开后的气道管理又是护理气管切开患者的重中之重，其质量影响原发疾病的转归。现就气管切开护理进展综述如下：

1 气道湿化

气管切开后,空气直接经气管套管进入下呼吸道,失去了上呼吸道对吸入空气的加湿与加温、清洁与过滤作用，呼吸道水分丢失可达800 ml/d[3]，吸入的干燥空气易损伤气管黏膜，气管内的分泌物容易结痂，堵塞呼吸道，影响呼吸[4]。气道湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出，保证分泌物引流通畅；为补充每日消耗量，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能, 使支气管分泌物向上移动。多年来，临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开患者的一项常规护理操作，通常多采用间断或定时用注射器沿气管套管边缘滴入3～5 ml/30～60 min，每次吸痰前后再滴注3～5 ml，有人主张[5]在患者吸气末滴入, 而李莉娟等[6]认为在患者吸气时沿管壁滴入, 能将湿化液吸入器官深处, 从而提高其稀释痰液、湿化气道的作用。

1.1 湿化方法

对于痰液不稀不稠、吸痰无阻力者,采用超声雾化法加间隙气管内滴药法;对于气道干燥、痰液浓稠、很难吸出者,采用持续给药法。对于气管切开时间较长、痰液较稠、吸痰有阻力者,可采用气道灌洗法。气道灌洗法是从导管口注入生理盐水或湿化药物5～15 ml，保留15 s 吸出，每日不超过4 次，每次灌注量不超过20 ml[7]。通过气管导管给病人经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞[8]。

1.2 湿化液的选择

使用生理盐水作为湿化液不仅不能稀释痰液, 而且还会造成细支气管阻塞和感染。国外新的护理操作常规中已不将滴注生理盐水作为气管切开患者的常规护理操作[9]。因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快, 盐分沉积在肺泡及支气管, 形成高渗状态, 引起支气管肺水肿, 不利于气体交换。有学者提出用0.45%的盐水代替生理盐水，因0.45 %的盐水湿化效果优于生理盐水,吸入后在气道内再浓缩接近生理盐水，对支气管没有刺激作用[10]。

1.3 加温气道湿化

有研究表明，采用加温气道湿化法，湿化液温度与体温接近，对下呼吸道黏膜刺激小，不易出现皮下及纵隔气肿，滴药时咳嗽减轻，肺部感染率下降[11]；适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，并有防止气道痉挛的作用。经人工气道吸入的气体，温度应达32℃～34℃，相对湿度达95%～100%，如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺乏；高于此水平, 即可能发生液体过度负荷和患者感觉不适[12]。大多数定容型呼吸机上装有电热恒温蒸汽发生器, 能使湿化器贮罐内的无菌蒸馏水温度调控在32℃～35℃[13]，加温后产生蒸汽, 混进吸入气中，起到加温加湿的作用，减少寒冷、干燥气体对呼吸道黏膜的刺激，有气道湿化充足的优点，是使用呼吸机的最佳气道湿化方法，几乎能使湿化气体达到100%的湿度。Martins等[14]报道使用加温湿化器与未使用湿化器进行比较，明显提高通气气流的相对湿度和温度。而恒温湿化给氧法能显著提高PaO2，患者感觉呼吸道温和舒适，咳痰容易。林雁娟[15]提出， 最佳方法是使用新型加温加湿吸氧装置，其湿化瓶中金属棒可将水加热至37℃，从而达到湿化作用。袁月华等[16]认为，以0.3～0.8 ml/min 的速度持续加温雾化所提供的雾化气流可达到或超过患者的吸气量，有助于保持呼吸道正常功能, 避免了在人工气道口滴液及湿纱布覆盖等造成的不安全因素，加温湿化(接近37℃) 能避免吸入气温过低所引起的支气管纤毛运动减弱，充分使气管、支气管扩张湿化，具有较好的改善肺通气的作用。在雾化液中，因温度高而降低药效时，则不能使用加温雾化法。同时保持室内适宜的温度、湿度，也是降低气道干燥的方法之一。

1.4 人工鼻湿化

人工鼻湿化是模拟人体解剖湿化系统的机制, 将呼出气中的热和水气收集和利用, 以温热和湿化吸入气体。目前有吸湿性冷凝湿化器和热湿交换器等多种人工鼻, 用于人工气道或机械通气患者，人工鼻对细菌有一定的过滤作用，长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化，有实验结果显示[17]：在成人吸气流速和每分通气量的通常范围内时，人工鼻的输出气相对湿度为75%左右，温度大约30℃。人工鼻具有较好的防止呼吸道水分丢失，保证气道获得有效、适当的湿化，减少病人呼吸机相关肺炎(VAP) 的发生，提高了抢救成功率。

1.5 药物湿化

无论是治疗性气管切开还是预防性气管切开, 其感染率都较高。国外报道[18]气管切开的肺炎发生率为20.5%～30.3%； 同时使用呼吸机时VAP发生率为55.3%; 在ICU中气管切开继发肺部感染为39.2%，机械通气时VAP发生率为18%～58%。气管切开后患者痰痂形成是湿化不足所致，肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。因此，常用药物湿化来防止痰痂形成和预防肺部感染。姚燕红[19]等提出湿化液加入沐舒坦可促进纤毛运动；加入地塞米松、氨茶碱能解除支气管痉挛；加入庆大霉素可预防继发感染。亦可用痰培养的敏感抗生素，集湿化给药于一体控制肺部感染。

2 吸痰的管理

2.1 预防缺氧给予高氧合或高充气

缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一。防止气管内吸痰引起的缺氧，目前常规在吸痰前后分别给予高浓度氧(常规100%)1～2 min，可增加肺泡- 毛细血管的氧浓度梯度，促进氧合，防止肺泡氧分压在吸引时降至基线以下。高充气是给病人肺部充气量大于其潮气量，可防止因吸引引起缺氧。但高充气不是绝对没有危险，可能引起气压损伤,因而不能作为常规使用。如高氧合后吸氧病人的血氧饱和度保持稳定，可不必做高充气。

2.2 吸痰

由于人工气道的建立,会厌失去作用,咳嗽反射减弱,病人大多不能自己排痰,极易造成分泌物潴留而堵塞气道,加重呼吸困难。

2.2.1 吸痰指征呼吸音减弱,呼吸困难,从气管导管口可以看到分泌物,有痰鸣音或呼吸哮鸣音,病人氧分压或血氧饱和度突然降低,使用的呼吸机出现高压报警。

2.2.2 负压选择压力过高易损伤气管内壁,压力过低使吸痰不净,负压应保持在10.7～20.0 kPa[20]。

2.2.3 刺激咳痰如病人咳嗽反射好,可适当刺激病人,使其自行将深部的痰由气管套管口喷出,然后在气管切开口内吸净残留痰液,从而避免了深部吸痰[21]。

2.2.4 及时吸痰过去,我们“遵医嘱”和“按时间”给予患者吸痰，这些都是“按时吸痰”，常规上是2 h吸痰1次，现在我们认为应该适时吸痰，即“按需吸痰”。吸痰是机械通气病人的主要护理措施之一,吸痰过于频繁可导致不必要的气管黏膜损伤,加重低氧血症和急性左心衰竭[22]。

2.2.5 采用密闭式吸痰法国外在20世纪80年代开始使用密闭式气管内吸引,Cereda 等观察密闭式气管内吸引,发现动脉血氧饱和度变化较小,而开放式气管内吸引则动脉血氧饱和度明显下降,且肺容量较密闭式明显降低。目前国外采用密闭式气管内吸引较开放式吸引更为普遍。

密闭式吸痰是指不需脱离呼吸机或停止机械通气的吸痰操作,吸痰管外套透明薄膜,整个吸痰过程都是在密闭情况下完成的。开放式吸痰在吸痰过程中需要脱离呼吸机。使用密闭式吸痰法,使吸痰不中断氧疗,负压吸引时,从吸痰管周围卷入的气体仍为氧浓度较高的气体,可在一定程度上防止低氧血症[23]。相关研究表明[24],采用密闭法吸痰后血性痰液及肺部感染发生情况均明显优于开放式吸痰法;同时,患者心理上的恐惧感减轻,安全感增强。

3 胸部物理疗法

3.1 引流

引流肺病灶的部位,根据胸部X 线检查,必要时结合支气管造影，肺CT 确定。引流每天2 次或3 次,总治疗时间30～45 min。因为夜间黏液纤毛的轮廓清晰度减弱,气道分泌物易在睡眠时潴留,故在早晨清醒后应用引流效果最好。有支气管痉挛的病人,在引流前可先吸入支气管舒张剂。气管切开当日不宜多变换以防套管脱出[25]。

3.2 胸部叩拍、振动和摇动

一般认为叩拍最好沿着支气管的大致走向,从上往下拍,叩拍时间1～5 min。振动是双手掌交叉重叠,在引流肺区,间歇施加一定压力,振动频率10～15 Hz。摇动是晃动病人身体,用于松解气道分泌物,效果不肯定,应用少。对任何有肺坏死病变,尤其是肺大泡病人,应禁用叩拍和振动。

3.3 咳嗽训练

咳嗽是清除大气道过多黏液的有效技术。咳嗽训练常用的方法为有力呼气技术。用力呼气技术由1 次或2 次用力呼气组成,呼气由中肺容量开始持续到低肺容量,接着咳痰或进行有效地咳嗽,然后放松呼吸一段时间再重新开始,呼气时病人以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。

4 预防并发症

气管切开的病人有69%出现胃内容物误吸[26],在注入食物时应抬高床头，使病人半卧位，把胃内滞留物抽空，将套管气囊放气减轻对食道压迫，再注入食物,可防止食物反流。并应定期检查气管套管固定松紧是否适宜,太紧压迫颈部血管,太松套管易脱出，以放入1手指为宜。应特别注意防止脱管或管道阻塞，常规更换气管导管，可以防止肉芽组织的形成[27]。造成套管堵塞的常见原因有套管内分泌物干结、套管弯度太大或病人改变[28]。高效的管道护理并辅以气道湿化与吸引，可以减少并发症的发生。

5 气管套管的位置管理

注意评估气管切开患者的神志及的变化，头部、四肢的活动度。对神志清楚者讲明导管的意义及注意事项，防止患者自行拔除；对神志不清、躁动的患者应给予适当的肢体约束或镇静。患者变换时，应注意调节好导管的位置和呼吸机管路，以防气管导管脱出。套管系带要一长一短，套管系带打手术结，松紧度适宜，以放入1指为宜。

6 气囊的管理

由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,保持在2.45 kPa 以下,即低于正常的毛细血管灌注压。利用气囊测压表可科学地冲、放气,保证护理工作准确无误。由于气囊放气后1 h内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流难以恢复，所以认为气囊定时放气是不需要的[29]。但非常规的放气或调整气囊压力仍是必要的。如果病人不能配合，最好2人操作,边放气边吸引渗漏的分泌物。清醒后，在临床上采用单人操作,先将气管和口腔内痰液吸净后，嘱病人屏气后用力咳嗽，在大气量冲出时放气囊,咳嗽末将气囊充上，再次吸引分泌物，这样病人无不适感。放气囊时病人最好取平卧位,以免痰多而出现气囊测压不准的高压力显示和漏气造成的坠积性肺炎。

7 切口护理

气管切开部位保持清洁、干燥，根据分泌物的多少、敷料的清洁程度决定换药的次数，一般1 次/ d；被痰液浸渍的纱布应随时更换，切口周围用75 %酒精棉球消毒2 次/ d。

8 脱管的护理

病人病情稳定，呼吸功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，痰液减少，可进行堵管试验。如堵管24～48 h，病人无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽排痰者可考虑拔管，拔管前清洗、消毒套管周围的皮肤，拔管后用蝶形胶布沿颈前横行将颈前切口拉紧相互靠拢加以固定，1 周左右自行愈合不必缝合。

综上所述，在气管切开人工气道管理中采取了各种有效措施,有针对性地对气道湿化，清除气道分泌物，控制感染，气囊管理，脱管护理等方面进行深入地研究及改进,逐步改变护理人员存在经验式、直觉式护理，用最新、最可靠的科学依据服务于病人，不仅有利于病人早日拔除人工气道、减少并发症，同时也提高了病人的生命质量，有较好的实用价值。

[参考文献]

[1]李飕.成人气管切开的护理[J].国外医学护理学分册,2003 ,22(7):323.

[2]Laws Chapmen C.Guidelines for the care of patients with tracheosto my tubes[J]. St Gorge's Healthcare NHS Trust,2000,13(3):1-4.

[3]刘容,陈克芳,瘳燕. 气管切开后并发呼吸道梗阻的原因及对策[J]. 实用护理杂志,2000,12(16):22-23.

[4]冀玲琴,刘萍,常丽芬. 重型颅脑损伤气管切开的护理[J]. 中医正骨,2005,17(3):11.

[5]张翠萍, 梁爱琼. 老年患者经鼻气管插管机械通气的护理[J]. 护士进修杂志, 2000,15 (4):312.

[6]李莉娟, 邓琼芳, 吴志群. 俯卧位机械通气治疗成人呼吸窘迫综合征患者的护理与监测[J]. 实用护理杂志, 2000, 16 (12):10.

[7]蒋冬梅,唐春炫. ICU 护士必读[M] . 长沙:湖南科学技术出版社,2003.77.

[8]Bruno F. Complications of tracheostomy perfomed in ICU[J].Clinical Investigation In Critical Care,2003,7(3):151-158.

[9]Jane M,Ch ristopher BM.Anual of clinical nursing procedures[M].4th ed. Ph iladelph ia:Blackwell Science USA,1996. 559-560.

[10]赵青, 张春燕, 李爱军. 气管切开病人应用机械通气的呼吸道管理体会[J]. 实用护理杂志, 1999, 15 (12) : 35.

[11]李梅香. 人工气道湿化方法的研究进展[J].齐鲁护理杂志,2005 ,11 (10):1455-1456.

[12]李振秀,甘敏,张玲. 加温气道湿化在气管切开护理中的应用[J] .齐鲁护理杂志,2002,8(8):563-564.

[13]俞森洋. 现代机械通气的理论和实践[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2000.171-711.

[14]Martins DE,A raujo MT,V ieira SB,et al.Heated hum idification or face mask to p revent upper airway drynessduring continuous po sitive airway pressure therapy [J].Chest,2000,117:142-147.

[15]林雁娟. 气管切开术后患者应用恒温湿化给氧法的临床观察[J].山西护理杂志,1996,10(1):8.

[16]袁月华, 熊燕, 葛惠青. 加温雾化器在人工气道中应用[J].护理学杂志, 1999,14(5):295-296.

[17]刘则杨, 杨小英, 李家育. 气管切开术后感染防治的进展[J].中华医院感染学杂志,2002,12(5):399.

[18]车杰,卢玉淑,汪明欣,等.喷雾与滴药疗法用于气管切开后抗感染效果的对比研究[J].护士进修杂志,1998,13(6):14.

[19]姚燕红, 吴立峰, 苏红霞, 等. 人工气道患者痰痂形成的因素分析及护理[J]. 护士进修杂志,2003,18(9):847.

[20]Cereda M,villa F,Colombo E,et al.Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volume - controlled mechanicalventilation[J] . Intensive Care Med,2001,27(4):648-654.

[21]Tina D. Tracheal suctioning :An exploration of nurses knowledge andcompetence in acute and high dependence ward areas[J].J Adv Nurs,2002,39(1):35-45.

[22]冯淑云,邱秀春. 76 例气管切开气道管理体会[J].实用医技杂志,2005,12(7):1761-1762.

[23]李文卿,周建芹.重型破伤风气管切开的护理[J].实用医技杂志,2004,11(7):1243.

[24]张劲,金环,陈冬娥,等. 密闭式与开放式吸痰效果观察[J].护理学杂志, 2004,19(13):55.

[25]李伍一.气管插管与气管切开的护理观察[J].医学理论与实践,2001,14(9):909-910.

[26]江东红,曾清. 气管切开病人ICU 内肺部感染分析与护理对策[J].中华护理杂志,2000,16(5):37.

[27]Kathleen YK. Tracheostomy tube changes to prevent formation ofgranulation tissue[J].The Laryngoscope,2003,3(1):1-10.

[28]陈凤玉.颅脑损伤病人气管切开的护理体会[J].中原医刊,2004,5:77.

[29]刘大为. 危重病学分册[M].北京: 中国协和医科大学出版社,2000.6.

（收稿日期：2007-04-59）