重型颅脑损伤患者呼吸道的护理

文章编号：1009-5519（2007）07-1081-02中图分类号：R47 文献标识码：B

重型颅脑损伤患者因意识障碍、咳嗽和吞咽反射减弱，容易导致口腔内分泌物、呕吐物误吸或附积于肺部，引起肺部感染。一旦并发肺部感染，将加重颅脑损伤病情，因此加强呼吸道护理，预防肺部感染对降低重型颅脑损伤死亡率，改善预后十分重要。

1 一般资料

2001年10月～2006年10月收治的重型颅脑损伤572例，其中GCS 3～5分170例、6～8分402例，男378例，女194例，年龄4～82岁。致伤原因：交通事故伤412例，坠落伤97例，打击伤63例；气管切开310例，气管插管110例，使用口咽通气管10例。使用呼吸机217例。肺部感染87例。

2 护理

2.1 呼吸道护理：制定呼吸道管理记录单详细记录患者的呼吸道管理具体细节，护士可根据不同患者的情况，实施不同的呼吸道管理，减轻患者呼吸道感染机会。要求值班护士详细记录严格交接班制度，2小时填写1次，记录内容将痰液黏稠度分为Ⅰ度：痰液稀薄，容易咳出；Ⅱ度：痰外观黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰外观明显黏稠，呈黄色，吸痰时痰液附着在气管壁上不易咳出。将痰液护理措施是否给予叩背、雾化吸入、引流、滴注盐水、点药等项目综合制定在呼吸道管理记录单上。

2.2 保持呼吸道畅：（1）开放气道，对昏迷、舌后坠、呕吐而致呼吸不畅者，要将头偏向一侧，及时清除呼吸道内分泌物，然后抬起下颌角，放入口咽通气导管，使呼吸道通畅，同时给予吸氧。（2）吸痰是保持呼吸道通畅最重要手段之一。根据气管导管的管径选择合适的吸痰管，吸痰管径不超过气管导管的1/2，质地应柔软，前端及侧壁均有孔。吸痰时负压不易超过0.0 8mPa，每次吸痰不超过15秒，两次之间要间隔3～5分钟，每吸1次痰要更换1根吸痰管，每次吸痰前后给予较高流量氧气吸入。吸痰时动作要轻柔迅速，由下往上均匀捻转，避免固定在一处或上下提插而将气道黏膜损伤。注意无菌操作，护理人员应坚持洗手制度，在处理不同患者前后必须洗手。（3）重型颅脑损伤患者，昏迷程度深，昏迷时间长，要尽早行气管切开术，以便及时彻底吸痰。气管切开患者的护理：如气管切开12小时分泌物较多，应及时吸除，同时严密观察切开处有无渗血、出血的情况，如有少量渗血可继续观察，无需处理；如出血量较大，应及时报告医师并查找原因，检查两侧大血管及甲状腺有无损伤，以便及时做出相应的处理。气管切开术后妥善固定气管套管，防止套管脱出，对于不配合的患者应约束其四肢，防止意外拔管，若气管套管与呼吸机相连，在翻身、叩背、移动患者时应注意防止由呼吸机管道的牵拉而发生脱管。切忌用棉棒伸入气管导管内蘸取痰液，以防止棉絮脱落吸入气管内。

2.3 作好消毒措施：由于患者对吸入空气的温度与湿度特别敏感，室温应在23～25 ℃，湿度60%～70%防止因室内空气过冷、过热、过度干燥或通气过度而引起呼吸道上皮、纤毛和腺体损害，而加重呼吸道的损伤，影响通气功能而加重病情。保持空气清新和环境清洁是预防患者和医护人员感染的重要手段，每天开窗通气2～3次，20～30分钟/次，也可通过空调内装滤过装置机械通风，使空气中致病微生物减少。空气消毒机除在通风时间段外一律开机消毒。物体表面应按消毒二类环境要求，认真做好清洁与消毒。护士应具备预防院内感染意识，严格防止医务人员、患者之间的交叉感染，注意如各种管道、物体表面、地面、墙面、抹布、拖把等消毒及消毒液的种类及浓度，病房内用1%过氧乙酸喷雾消毒，物体表面用0.2%过氧乙酸擦拭消毒，墙壁每周1次，病床、床头柜、医疗器械及门窗，1次/天，墙面4次/天，患者出院后做终末消毒。通过严格院内感染防范意识，提高患者疾病的治疗效果，每月空气及物品的采样细菌培养均符合标准，如室内细菌数

2.4 湿化气道及雾化吸入降低痰液的黏稠度：充分使呼吸道湿化，可防止呼吸道分泌物干痂形成，使气管内径减小，造成不良通气和分泌物不易吸出，使呼吸道阻力增加。（1）气管切开的患者，在气管套管外口覆盖两层无菌纱布，用注射器喷洒0.45%盐水保持其湿度。（2）雾化吸入：能增加吸入气中的水量，从而加强湿化功能，同时能在雾化液中加入药物进行吸入治疗。0.45%盐水效果优于等渗盐水，因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发，盐沉积在肺泡支气管形成高渗状态引起支气管水肿，不利于气体交换；而0.45%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水。雾化液中加入抗生素，有学者认为可能促进耐药菌株的产生，故不宜选用[1]。对患者进行雾化吸入，按Ⅱ度痰液小雾量，短时间间歇雾化法，1次/小时，10分钟/次；中雾量，3小时1次，10分钟/次；Ⅲ度痰液实施大雾量，4小时1次，20分钟/次，黏稠痰液可在12小时内降至Ⅱ度以下。雾化同时应适当增加吸氧浓度，并观察患者反应。（3）持续气管内滴注灭菌蒸馏水。用输液泵接250 ml灭菌蒸馏水，将输液器头皮针软管（剪去针头）直接插入气管导管或套管内5～8 cm，并用胶布固定于外周，以5～10 ml/h的速度持续气管内滴注，使气道始终保持一种湿化状态。可稀释痰液，减少痰痂形成，又可避免直接气管内推注引起患者呛咳。

2.5 防止窒息：（1）翻身叩背促进痰液排出患者每2小时翻身叩背1次，让患者侧卧，护士一手扶住患者肩部，一手五指并拢，略拱起用力拍击背部，自上而下，由里向外叩拍，使附着在气管壁上的痰液分离，通过振动将痰液送至大气管，再进行吸痰或让患者咳嗽将痰液排出。（2）气管插管通气的患者，要保持气管插管的位置，用胶布固定好，避免移位或脱出。但也不宜过紧，以防管腔变形、扭曲。定时测量气管插管与门齿或鼻尖的距离（经口插管22～24 cm，以鼻插管26～28 cm），并做好记录，牙垫应合适，防止咬闭导管造成窒息。（3）合并颌面外伤的患者，由于口腔分泌物较多，咽部分泌物又不断滞留，很容易造成窒息，及时清理咽部分泌物和血液尤为重要。同时要加强口腔护理，防止口腔感染。（4）防止食物反流引起窒息。对气管插管或气管切开的患者，要注意检查导管的气囊是否充盈，定时放气可在喂养前半小时进行，每次10分钟。鼻饲管置管时，将胃管常规长度再深入延长7～10 cm，使胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流[2]。床头角度大于或等于30度的半卧位是减少反流的最佳。鼻饲后保持该的30～60分钟再恢复原，以防止食物反流。鼻饲时勿翻身，一旦出现反流，立即停止鼻饲，取右侧卧位，应尽快吸尽气道内的反流物。

3 体会

重型颅脑损伤是各种外伤中最严重的损伤，其病死率为30%～50%，尤其是重型颅脑损伤早期由于意识障碍不能自行排出咽部及呼吸道的分泌物；伤后颅内压增高，中枢呼吸功能不全；脑损伤后并发急性肺水肿及坠积性肺炎，影响脑氧供应，造成继发性脑损伤，甚至发生急性窒息而危及生命。以上病理生理变化可导致机体通气或换气功能障碍，导致低血氧症的发生。因此，我们应认识到呼吸道护理的重要性，通过加强对重型颅脑损伤患者的呼吸道护理，减少呼吸系统并发症的发生，为改善患者的预后创造良好条件。因患者病程长，抵抗力差，在护理工作中我们要特别注意预防其他感染的发生，以防其他感染加重肺部感染，从而导致感染难以控制。

本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。