联机血液透析滤过抢救多脏器功能衰竭的护理

文章编号：1009-5519（2007）07-1067-02中图分类号：R47 文献标识码：B

联机血液透析滤过（Online-HDF）利用高通量血液透析滤过器进行透析的同时，通过机器设置联机产液，系统向患者体内输入超纯净的透析液及根据病情需要设置输入无限量的无菌、无热原置换液，同时根据患者脱水量设置超滤量，通过弥散与对流的原理进行溶质清除，可有效地清除中、小分子毒素。

我院血透中心应用延长的Online-HDF抢救1例因车祸致肝粉碎性破裂并发重症急性肾衰，MODS，取得良好效果，报道如下。

1 病史摘要

患者，女，53岁，以“车祸致右侧腹外伤伴神志不清3小时余”为主诉入院。入院查体：T：未异常升高，P：未扪及，R：28次/分，BP：0 mmHg，神志不清，重度贫血外观，胸廓挤压征不配合，右下肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿性音，心率120次/分，律齐，心音低，未闻杂音，腹部明显膨隆，腹肌紧张，压痛、反跳痛无法检查，移动性浊音阳性。辅助检查：入院时血常规：RBC 1.66×1012/L，Hb 54 g/L，PLT 102×109/L。肾功能：Cr 809~1 560 μmol/L，BUN 17.7~46.9 mmol/L。胸片及CT检查示：多发肋骨骨折，右侧中等量胸腔积液(血性)。急诊剖腹探查，术中诊断：重度闭合性腹部外伤、右肝粉碎性破裂、多发性肋骨骨折、急性血胸、失血性休克、出血性腹膜炎、DIC、急性肾衰。

术中、术后给予大量浓缩红细胞、新鲜血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，术后出现无尿，BUN上升到46.9 mmol/L Cr 1 560 μmol/L。次日予延长的Online-HDF，治疗时间9~12小时，血流速100~150 ml/min，透析液流速为300 ml/min；引血时动、静端同时引，即管道内预先充有预冲液，以免血压下降；应用金宝公司产的Polyflux 17S血滤器，稀释法，设置换液为40~50 L，超滤量视病情每天输液量和血压而定（1 200～3 500 ml）。第十天后改为Online-HDF。肝素应用：术后5天用无肝素法，以后肝素首剂20 mg，追加量5～10 mg/h。结合抗感染，术后静脉高营养支持、对症等综合治疗。

2 护理

2.1 给予患者心理支持：患者经过手术止血、抗休克治疗后次日神志恢复，操作前应耐心细致地向患者介绍Online-HDF的作用、优点及可能出现的并发症，帮助患者消除紧张、顾虑的心情，使之处于较佳心理状态。

2.2 按病情制定透析计划，在详细了解患者的病情资料后，按病情，术后贫血、血容量不足、营养差，需大量输液，并按心功能状态等特点制定相应的HDF计划：包括治疗时间、血流速、透析液流速、超滤率及量、置换液量。由于时间延长到12小时，这样血流速小、透析液和置换液流速小，超滤率小，血容量稳定，避免肾脏缺血，促进肾功能恢复，患者心血管系统更稳定。

2.3 监测血容量（BVS）：在Online-HDF中利用BVS功能连续监测血容量变化，可帮助评估患者的血容量状态及最适当的干体重，预防单位时间内超滤率过大，血容量偏低而引起的低血压、头晕、胸闷、口干等症状。

2.4 密切观察生命体征变化：随时观察患者的神志、血压、心率、心律、呼吸，有无畏寒、寒战，并询问患者有无不适，如果发现异常及时处理。因应用无糖的透析液及置换液，治疗中予输注葡萄糖，人血白蛋白，以免低血糖。

2.5 置换液输入途径的选择：置换液输入途径采用前稀释法，术后无肝素透析滤过，前稀释法避免血滤器凝血，对中、小分子毒素物质和炎症因子清除率较高，由于在线产生置换液，可节省袋装置换液费用，但需严密注意跨膜压的变化，并控制在350 mmHg内。

2.6 饮食护理：进行Online-HDF治疗的患者，营养丢失比普通血透多，应特别加强患者饮食管理，加强营养的补充，特别是增加蛋白质及水溶性维生素的摄入，本例患者术后给予静脉高营养治疗。

2.7 Online-HDF透析机的使用：Online-HDF置换液是内生式，因此，每次治疗前应冲洗安全滤器（设置机器自动冲洗），透析A液必须现配现用，B液采用干粉。定时对置换液的细菌数和毒素含量进行监测，防止热源反应发生，定期检查反渗水的质量[1]。注意反渗水及透析液细菌过滤器的使用期限，每1~3个月更换一套细菌滤器（U8000）。

3 结果

患者无尿持续26天,第27天开始出现尿量增多达420 ml/24 h，

第28天开始尿量逐渐增多，大于2 000 ml/24 h。最高时尿量达5 000 ml/h，第30天后复查BUN 8.2 mmol/L,Cr 203 μmmol/L。

4 讨论

血液滤过在控制顽固性高血压，纠正心功能不全，清除过多液体，治疗期间不良反应，心血管状态稳定性，中分子物质清除，改变尿毒症引起的神经病变，清除炎症介质，大分子多肽，特别是免疫性介质，如：肿瘤坏死因子、补体等方面优于血透。适应于高血容量所致的心力衰竭、顽固性高血压、低血压和严重水钠潴留、尿毒症性心包炎、高脂血症、周围神经病变、急性肾功能衰竭、肝昏迷。除此之外还适合对血透耐受性差、经常出现恶心、呕吐、头痛、腓肠肌痉挛等失衡症状的透析患者及具有器质性心脏病、自主神经病变、糖尿病、老年人和肥胖等肾衰竭患者。Online-HDF及HF利用机器可无限制制造超纯净碳酸氢盐透析液和无菌、无热原置换液做联机血滤和联机血液透析滤过之用。延长的Online-HDF或HF设置低血流速和透析液流速及低超滤率单位时间内缓慢地脱水，避免失衡综合征的发生，具有良好的心血管稳定性，确保肾脏的血液灌注。治疗开始前1周因患者处于高分解代谢急性肾衰状态，小分子毒素物质潴留明显，我们应用HDF，后期病情趋于稳定，Cr和BUN升高不明显，主要为了确保术后患者的康复，静脉高营养，大量输液，HF应用适当超滤，保证进出量的平衡， CRRT机在相当多基层医院缺乏，费用昂贵，我们利用延长的Online-HDF及HF治疗重症急性肾衰、MODS取得良好效果，治疗费用也比CRRT低，在缺乏CRRT机治疗的医院，不妨可应用以上方法。

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