腹腔镜胆囊切除术并发症的临床分析

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症的原因及其防治方法。 方法 对该院2005年5月―2012年7月所收治的371例患者实施LC所发生的并发症（17例）的原因进行回顾性分析。 结果 17例并发症中，胆管损伤6例、手术区出血2例、胆漏2例、结石残留2例、气腹相关并发症2例，其他3例，经处理，均痊愈出院。 结论 严格掌握适应证，术中规范、认真操作，良好充分暴露，准确辨别，必要时采取逆行切除或及时中转开腹等，是预防腹腔镜胆囊切除术并发症的重要、有效措施。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；并发症；胆囊动脉出血

[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（c）-0062-02

胆囊疾病是外科常见病和多发病，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）因其具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，已成为胆囊良性疾病的首选手术方式，随着腔镜手术广泛开展和逐步完善，手术指征也在逐渐放宽，手术并发症时有发生[1]。为探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症的原因及其防治方法，现就该院自2005年5月―2012年7月所收治的371例患者实施LC发生并发症的原因进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院施行腹腔镜胆囊切除术（LC）371例，其中，男162例，女209例，年龄32～78岁，平均48.7岁。其中胆囊结石慢性胆囊炎317例（85.44%），胆囊息肉32例（8.63%），慢性非结石性胆囊炎12例（3.23%），急性胆囊炎10例（2.70%）。既往有上腹部手术史5例，Mirizzi综合征6例，萎缩性胆囊炎5例，合并高血压病41例，合并糖尿病28例。术后并发症出现17例，发生率4.58%。

1.2 手术方法

气管插管全麻，脐孔上缘皮肤切口Trocar直接穿刺进腹，突破感并经摄像系统确认后，充入CO2建立气腹，设置腹腔内压力为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用四孔法或三孔法进行手术。手术要点：①推移胆囊底、胃及十二指肠，初步了解胆囊三角结构，明确胆总管位置；②显露胆囊壶腹部，游离该处浆膜层及胆囊三角内组织结构，显露胆囊管、胆囊动脉并确认（如显露困难，酌情逆行游离胆囊床后协助明确胆囊管结构）；③分别离断胆囊管、胆囊动脉；④分离胆囊床，切除胆囊并取出；⑤酌情冲洗术野，留置腹腔引流管。

1.3 并发症发生情况

17例并发症中，男7例（41.18%），女10例（58.82%）；其中胆管损伤6例（1.62%）、手术区出血2例（0.54%）、胆漏2例（0.54%）、结石残留2例（0.54%）、气腹相关并发症2例（0.54%），其他（如戳孔感染、胆囊切除术后综合征、腹腔脏器损伤等）3例（0.81%）。

2 讨论

2.1 胆管损伤

胆管损伤（撕裂、横断、夹闭、电灼伤）、胆漏等是LC术后常见且严重的并发症，资料统计发生率约0.5%～0.72%[2]，亦是中转开腹（包括延期开腹）的主要原因，绝大部分是在胆囊切除过程中发生的。胆道损伤一旦发生，需进行手术处理，若有不当，可能需实行多次手术，而胆道的再次手术往往复杂困难，且每次手术均会增加随后手术的风险和复杂性。

胆管损伤主要因素有：①肝门区、Calot三角解剖变异，如副右肝管、胆囊管汇合过高或过低、胆管迂曲走形、胆囊三角“三管一壶腹”关系辨认错误等。②炎症、瘢痕粘连，充血水肿严重，解剖不清。③胆囊颈部结石嵌顿或Mirizzi综合征，结石与胆管紧贴，分离时误伤。④胆囊动脉出血过度电凝，紧张盲目钳夹。⑤电凝钩接触胆管或钛夹热传导灼伤胆管。⑥动作粗暴、过度牵拉，撕伤胆管或使胆囊三角变形后误伤。

胆管损伤的避免，关键是认清“三管一壶腹”的解剖关系。对于解剖变异，胆囊三角炎症水肿、瘢痕粘连严重，结石嵌顿胆囊颈部，Calot三角解剖不清病例，不可盲目操作，单凭感觉，主观臆断，必要时可采取逆行、顺逆结合的方法，以协助更好的明确解剖关系，避免误损伤[3]。如解剖关系的辨识确有困难或出血无法止住时，切不可继续强行处理，及时的选择中转开腹。

胆管损伤应及时发现处理。手术结束前一定要检查有无胆汁外漏，如发现胆汁外漏，或疑有胆管损伤，行开腹胆管探查，或胆道镜检查，亦可术中胆道造影。胆管损伤根据不同部位、程度可采用相应补救措施。其原则是：消除胆漏、通畅引流、预防术后胆道狭窄。方法为：①小的损伤，可放置T管或鼻导管支撑引流，亦可以残余带蒂胆囊壁覆盖修补。②胆管横断或大部分损伤，可在无张力情况下端端吻合，放置支架或T管支撑引流。③胆管上段、左右肝管以上损伤，或胆总管直径极小端端吻合困难、吻合有张力，则需肝门劈开，高位胆肠吻合内引流。

2.2 手术区出血

手术区出血分为3种情况。首先是胆囊动脉出血，文献报道发生率为4%，多为解剖不清，未认清胆囊动脉及其分支，解剖异位等[4]。应仔细解剖Calot三角，分出胆囊动脉后上夹。对于已出现胆囊动脉出血者，对腔镜下视野影响大，但处理时不可慌乱，采取止血措施（钳夹、电凝等）时，避免盲目进行。如形成血肿、出血点看不清或解剖不清时一定开腹手术止血。不要盲目电凝、钳夹，看清出血点，以电凝钩点凝，或钳夹住出血点，仔细认清三管解剖关系，分出部分残留动脉后上小钛夹。其次是胆囊床处较大肝静脉出血，多为分离胆囊床时未找到分离平面，过于靠近肝脏而损伤；也可于电凝胆囊床止血时电凝过度、过深而损伤，出血厉害者，多需开腹缝扎止血。再次是胆囊及Calot三角炎症水肿充血严重，分离时渗血。分离时多使用电凝，少用电切，术中使用静脉止血药；应先处理胆囊动脉，后分离胆囊切除，渗血自然控制，该院未出现因此而中转开腹者。

2.3 结石残留

LC胆总管残留结石发生率为0.3%～0.7%[5]。发生原因是术前对胆囊结石继发胆总管结石的漏诊，胆囊管残端保留过长，和术中操作粗暴将细小的胆囊结石挤入胆囊管或胆总管[6]，常发生于胆囊管直径粗大，胆囊结石较小的患者。笔者认为应注意以下几点：术前必要时行MRCP等检查，以避免术前漏诊；术中不可保留过长胆囊管，避免胆囊管残端结石；术中探查明确胆囊管与胆总管结合部及胆总管有无结石，术中不可过度挤压和牵拉胆囊，以减少结石进入胆总管的机会，将结石缓慢地推至胆囊内，并立即用钛夹封闭胆囊管，防止下步操作时结石进入胆总管。该组2例残留结石均为胆总管内小结石，经ERCP治疗后治愈。

综上所述，LC具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但其并发症仍高于开腹胆囊切除术。因此严格掌握适应证，加强技能训练，熟练、认真操作，加重责任心，不麻痹大意，严格手术规范，良好充分暴露，准确辨别，必要时及时中转开腹等，是预防腹腔镜胆囊切除术并发症的重要、有效措施[7]。同时充分认识并发症，掌握并发症的预防，并做到早发现、早处理。

[参考文献]

[1] 黄志强.经验值得注意-再论胆管损伤与损伤性胆管狭窄[J].中国实用外科杂志，2011，31（7）：551-553.

[2] Flum DR，Dellinger EP，Cheadle A，et al.Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy[J].JAMA，2003，289（13）：1639-1644.

[3] 秦鸣放，吴瑜，王庆，等.腹腔镜治疗胆囊颈部结石临床体会[J/CD].中华腔镜外科杂志，2010，3（1）：98-101.

[4] 王吉，詹建兴，杨波.腹腔镜胆囊切除术中转开腹26例分析[J] .肝胆胰外科杂志，2008，20（2）：143-144.

[5] 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000：211-212.

[6] 周汉新.腹腔镜治疗胆总管结石的术式选择[J].临床外科杂志，2002，10（5）： 262-263.

[7] 吴德全，韩德恩，张新宇，等.主动中转开腹在腹腔镜胆囊切除术中的作用[J].中国微创外科杂志，2001，1（2）75-76.

（收稿日期：2013-06-11）