腋下切口全程内窥镜隆乳术的临床体会

[摘要]目的：探讨经腋下切口全程运用内窥镜隆乳术的临床体会和手术方法。方法：本科室于2012年3月～2013年10月间应用内窥镜经腋下切口隆乳手术64例（128侧），54例行胸大肌下分离腔隙植入假体，10例行乳腺下分离腔隙植入假体，均全程运用内窥镜隆乳设备。结果：64例手术患者经复诊和随访至少6个月，未发现包膜挛缩变硬案例，2例术后短期出现外侧皮肤麻木感，术后半年感觉恢复正常；1例慢性疼痛两周后恢复，其余伤口均Ⅰ期愈合，无二次手术，无血肿感染等并发症，双侧外形对称圆润，手感柔软。结论：腋下切口全程内窥镜隆乳术，切口瘢痕隐蔽，避免在术中盲视下操作、减少术中血管神经的误伤，便于分离、止血、通过技术改良能达到创伤更小，恢复更快，达到效果更满意的目的，值得推广应用。

[关键词]腋下切口；内窥镜；隆乳术

[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）24-2042-03

微创外科手术是外科发展中的一个重要趋向，微创技术在整形外科中的应用，使手术效果更趋完美。20世纪90 年代，RAMINAZ 将内镜技术引入到整形美容的领域[1]，现在越来越多的整形外科医师接受这项微创技术。从2012年3月～2013年10月笔者应用内窥镜经腋下切口隆乳手术64例，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2012年3月～2013年10月我科收治需要隆胸的患者64例，均为女性，年龄20～41岁，都采用全程内窥镜腋下切口方式，其中10例轻度萎缩，采用乳腺下植入假体，其余均采用胸大肌下植入，假体容量180～240ml，均为圆形假体。

1.2 手术设备：内窥镜系统显示器， 摄像机，光源，电凝器和图像视频存储设备，10mm 30°硬质内镜，内窥镜隆胸专用U形拉钩，内镜抓持器，内镜电钩，针尖式电凝，负压吸引器。

1.3 手术方法：术前站立位设计，手术时均采用气管插全麻，患者平卧，双上肢外展90°，消毒铺巾后，连接内窥镜隆乳设备。术者在患者头侧与肩之间的位置操作。

切口在腋窝顶部长4～5cm，位于胸大肌外侧缘之后，切开切口皮肤至真皮层后，电凝笔止血，并继续用混合切、凝电流的针尖式电凝在胸外侧筋膜上做切口，显露胸大肌外侧缘，用手指钝性分离胸大肌下间隙或乳腺下间隙，初步造出腔穴。

插入内窥镜隆胸专用U形拉钩，由助手提起，掌握方向及深度。术者操作手持内镜电钩，另一只手持内镜抓持器，即可进行高清直视下操作。开始从切口进入腔隙剥离的理想方向，是在切口下方朝着和锁骨连线中点位置[2]。术者持内镜抓持器向上抵住即将剥离位置上方的组织，给一定张力，方便操作手的内镜电钩剥离，电钩可以钩亦可向前推组织进行剥离。乳腺下间隙剥离时，上面是疏松的组织，用电凝器贴着胸肌筋膜进行剥离；胸大肌下间隙剥离时，疏松间隙很容易剥离。首先进行上中部腔隙剥离，接着行内侧剥离，再沿下皱襞离段部分胸大肌，最后行腔隙外侧剥离，直至术前画出的界限，通过助手按压乳腺皮肤标记线或在标记线处刺入套管穿刺针以便在镜下能看到是否剥离到位。剥离过程中遇到血管，可换用内镜钳电凝血管止血，即使不慎出血，也可在直视下止血；如果遇到神经束，可充分游离，尽量避免切断，防止出现术后感觉不敏感。

充分剥离完腔隙后，检查整个术区有无活动性出血，有则电凝止血。自腋窝切口导入圆形硅胶假体，再次导入内窥镜观察假体的外形，观察假体放置是否到位，周围边缘是否平整，在内镜下予舒平。外观不够圆润者，可做出标记，暂时撤离假体，在内镜下对相应部分进行剥离，最后达到美学标准[3]。缝合腋窝伤口时，准确对合各个解剖层次，逐层缝合，双侧不必放置负压引流管，术区棉垫加压包扎，常规应用抗生素3～5天。

2 结果

64例手术患者经复诊和随访至少6个月，未发现包膜挛缩变硬案例，2例术后短期出现外侧皮肤麻木感，术后半年感觉恢复正常；1例慢性疼痛两周后恢复，其余伤口均Ⅰ期愈合，无二次手术，无血肿感染等并发症，双侧外形对称圆润，手感柔软。

3 讨论

3.1 手术器械选择：腋下切口隆乳术，属于Ⅳ型视腔，是内镜整形外科中最常使用的，需使用内窥镜隆胸专用U形拉钩系统，可以独立调整内镜的视野，方便助手协助，医生进行操作则不会造成器械拥挤现象。隆乳的手术通常采用更大的10mm 30°内镜，大口径内镜可以增加大视腔的透光量，另外，它们不太容易在操作过程中被损坏[4]。手术过程中医生操作手持内镜电钩，另一手持内镜抓持器，内镜抓持器用来抵住腔隙上方组织给予张力，方便操作手剥离。

3.2术中注意事项：对于假体放置层次，胸大肌下假体置入隆胸术的操作更加便捷，且受乳腺组织影响的程度较小，能够适应各类下垂或平胸的治疗[5]，同时，胸大肌后为疏松间隙，很容易剥离，大大缩短手术时间。剥离到下皱襞时，离段部分胸大肌，保留胸骨旁胸大肌起点，形成双平面，双平面法能在最大程度上降低胸大肌对假体的挤压力度，从而降低包膜挛缩的发生率，同时由于减弱了假体的上升趋势，对假体的移位与变形具有良好的预防作用[6]。双平面隆乳术是一种全新的隆乳术，其将假体一部分置于乳腺组织下，一部分置于胸大肌下，对假体进行乳腺及胸大肌双平面定位[7]，此隆乳术唯有在内窥镜辅助下才能完成。术中操作内镜时应始终提起U型拉钩，避免内镜与创面直接接触，镜面碰上血液导致视野不清[8]，可退出内镜，予先碘伏纱布擦拭。

3.3腋下入路内窥镜隆胸的优势和前景： 腋下入路的隆乳术，相比经乳晕切口和下皱襞切口隆乳术，一直更深受广大患者的喜爱和欢迎，因为其具有切口隐藏在腋窝的优点。早期，腋下入路隆乳，都是采用的钝性、盲视下的剥离技术，所以可能造成很多术后并发症，如包膜挛缩、假体移位、慢性疼痛、Mondor's综合征、感觉障碍和血肿等。然而，随着内窥镜腋下隆胸技术的使用，结合精细的外科操作技术，许多问题可以得到解决而使这种方法被广泛接受。它可以通过设备的引导，放大术野，提高清晰度，增加分辨率，定位准确，止血彻底，减少了盲视手术的众多并发症，提高手术的安全性，缩短了患者术后恢复的时间，减轻术后的疼痛，在手术的效果上，也能够达到患者的满意[9]。内窥镜下微创技术在整形美容外科的应用将成为主导，并成为未来的发展方向，国外一些整形医生也有使用内镜经脐部行隆乳术， 已经初见成果[10]，由于内窥镜下操作有一定的难度，这就要求医者应更加熟练掌握内镜技术、仔细操作、解决内窥镜整形外科手术中的不足。2012 年，卫生部整形外科内镜与微创医学培训基地在广西南宁笔者整形中心成立，它是整形外科内镜发展中的又一个契机，年轻医生经过系统专业化的内镜与微创培训后会更好掌握这项新技术，将进一步推进了整形外科内镜与微创技术的发展，为广大求美者提供更好的医疗质量和服务[11]。

[参考文献]

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[2]陈育哲，余力.特贝茨隆乳术[M].北京：人民军医出版社，2014：349.

[3]叶秀娣，虞渝生，王萃，等.经腋胸肌下隆乳术中内窥镜应用的探讨一镜下所见及处理[C].2006年浙江省整形外科与医学美容学术会议论文汇编，2006：114-117.

[4]陈育哲，余力.内镜整形手术学[M].北京：人民军医出版社，2011：282.

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[9]李高峰，吕宁，刘志刚.内窥镜辅助下腋窝入路隆乳术的临床体会[J].中国美容医学，2013，22（1）：148-150.

[10]Brattwall M，Warrén Stomberg M，Rawal N，et al. Patients' assessment of 4-week recovery after ambulatory surgery. [J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2011，55（1）：92-98.

[11]李京，邱 竣.内窥镜在整形外科中的应用及展望[J].中国美容医学，2012，21（11）：2076-2078.

[收稿日期]2014-09-16 [修回日期]2014-12-13