内窥镜辅助腋下切口隆乳术的应用体会

[摘要]目的：探讨应用内窥镜辅助，在腋下切口假体隆乳术中的临床应用与操作体会。方法：自2010年10月～2012年10月应用内窥镜辅助隆乳20例，40侧。手术均行腋下切口，内窥镜辅助，胸大肌下分离置入假体或胸大肌筋膜间分离置入假体。结果：20例均随访1年以上，一例一侧包膜挛缩变硬，再次内窥镜辅助经腋下切口切开包膜组织，扩大腔隙，重新置入假体，，术后恢复好。其余术后形态良好，外形及手感好，无血肿及感染等并发症发生。结论：采用内窥镜辅助下，手术在直视下进行，安全性高，手术创伤小，出血少，术后包膜挛缩发生率低，是值得推广的辅助技术。

[关键词]内窥镜辅助；腋下切口；隆乳术

[中图分类号]R655.8[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）05-0356-03

Application of endoscope assisted subaxillary incision augmentation mammoplasty

YE Huai-ting,QIU Shu-lin,BAI Peng-li

(Department of Plastic Surgery,M'UNION Aesthetic Medical Hospital,Shijiazhuang 050000,Hebei,China)

Abstract:ObjectiveInvestigating the application of endoscope in the subaxillary incision augmentation mammoplasty.MethodsWe performed 20 cases of 40 sides endoscopic augmentation mammoplasty from October 2010 to October,2012.We implanted the silicone gel prosthesis under the pectoralis major muscle or pectoralis major fascia compartment via transaxillary incision with the application of endoscope.Results20 cases were followed up for more than one year.One case of one side had capsular contracture,we incised the capsule tissue,planted the gel in the new space,the patient recovered well.All other cases had good breast appearance and feeling, no hematoma and infection were found.ConclusionWith endoscope assisted,the operation can be carried out under direct vision,and the procedure has more safety,less trauma,less bleeding, lower incidence of postoperative capsular contracture.So the application of endoscope in augmentation mammoplasty is worth promoting.

Key words:endoscope assisted;subaxillary incision;augmentation mammoplasty自2010年10月～2012年10月 在内窥镜辅助下 行假体置入隆乳手术，得到满意结果，现报道如下。

1临床资料

本组共20例，40侧，年龄18～45岁，6例为未婚女性，14例为哺乳后乳腺萎缩，其中5例伴轻度乳腺松垂，20例均采取双侧腋窝切口，其中胸大肌下18例，乳腺下2例，假体容量180～280ml。其中，15例为解剖型假体，5例为圆形假体。

2治疗方法

均采用全身麻醉，腋窝切口，术前于下皱襞线标记，标记胸大肌分离范围。手术切口及胸大肌筋膜间均辅以肿胀麻醉液（0.25%利多卡因20ml加肾上腺素0.5ml加生理盐水500ml）局部浸润。切开皮肤皮下组织，假体放置胸大肌下组：沿胸大肌外侧分离，与胸大肌下钝性剥离腔隙至画线区域[1]。应用肾上腺素盐水纱布填充腔隙,连接内窥镜，调试，取出填充纱布，导入拉钩及内镜，调节位置及视野，检查整个术区有无活动出血，电凝止血，观察分离区域是否到位（图1），在下皱襞及内侧标记线处可以刺入注射针头，在该针头导引下观察分离是否彻底，如果分离不够或有肌肉条索牵绊，导入电凝钩，用电凝钩将该处组织逐一切断，止血，注意保护神经（图2）。假体放置胸大肌筋膜与胸大肌之间组：顺胸大肌上进入，在胸大肌筋膜与胸大肌之间钝性分离，导入内窥镜后操作同上。

自腋窝切口置入假体后，观察双侧形态，及时调整处理，再次导入内窥镜观察假体边缘是否平整（图3），解剖型假体观察假体方向位置是否正确，至形态满意后，双侧放置负压引流管，逐层缝合创口，术区敷料加压包扎，术后常规应用抗生素3～5天，引流管一般留置24～72h，至每日每侧引流量为20ml以下方可拔管。术后2～3天改为弹力绷带或束乳带压迫上极，术后7天拆线，术后5天～3个月内常规按摩。

3结果

本组20例，术后随访1年，双形态优美自然，手感柔软，双上臂上举时无假体移位及变形（图4）。本组有1例一侧包膜挛缩变硬[2]，再次行内窥镜辅助经腋下切口切开包膜组织，扩大腔隙,重新置换新假体，术后恢复较好，再无明显包膜挛缩。

4讨论

内窥镜技术近年已广泛应用于医学各领域，但由于镜下手术操作与普通手术有很大不同，除了需要专门的手术设备以外，还需要术者经过长时间的专业培训和大量病例的操作，才能提高手术速度和准确度。因此，多年来该技术在整形美容专业的发展[3]较为缓慢，近年来，国外已广泛应用内窥镜进行除皱隆胸等手术[4]。Dempzsey和Catham于1968年首先报道胸大肌下假体隆乳术术式，该层次清楚，较易剥离，尤其适用于乳腺中重度发育不良及未婚未哺乳者。由于有胸大肌的覆盖，避免了假体边缘清晰可见，不足的是胸大肌下极位置一般较高，盲视下剥离极有可能腔隙剥离不到位或仍有少量条索组织牵绊，由于胸大肌的收缩，假体可能被向上挤压移位，特别是下极及内侧部位，尤其是有部分下垂的，下极剥离不充分会造成外形“双峰”畸形[5]，内窥镜直视下可以准确的观察分离范围，下皱襞及内侧的剥离可以充分及准确[6]。

腋窝切口隐蔽，在内窥镜的引导进行手术操作，清晰度及分辨率都明显提高，手术操作更加精细、准确、止血彻底，降低了传统隆乳不能在直视下操作的盲目性，减少了并发症的发生，提高了手术的安全性，术区就医者胸部疼痛减轻，局部肿胀减轻，手术并发症少，术后的动感和手感在很大的程度上接近正常。

本组20例中，有15例采用解剖型假体，效果良好，置入解剖型假体为上极自然过渡,下极自然饱满，明显坠感，显现出优美的弧线和自然弧度。解剖型假体适于大多数就医者，尤其是有轻度下垂者。发育欠佳小乳症就医者，用圆形假体为宜，圆形假体更显饱满，仰卧位时圆形假体比解剖型假体的形态更自然。在选择假体大小时[7]，因解剖型假体为不规则形，同样的容积会较圆形假体显小，故选择圆形假体时应适当选小一号。

关于假体放置层次：胸大肌下假体隆乳有明显的优点，避免了假体边缘清晰可见；避免加重下垂等，原则上尽量选择胸大肌下放置假体，但对于有下垂明显且乳腺组织量尚厚（＞2cm）的求美者，为防止“双峰”畸形外形，选择乳腺下、胸大肌筋膜下或双平面[8-9]效果更佳。

术中操作：本组所用内窥镜为国产器械，内镜与电凝钩不在一体，故操作时先放入专用拉钩提起，缓缓插入内镜，待视野清楚以后，导入电凝钩，左手扶持内镜及拉钩，右手扶持电凝钩操作；因体内外有一定温度差，内镜置入有一段时间可能镜头发雾观察不清，可用镜头纸擦拭或等待片刻，操作内镜时应始终提起拉钩及内镜，避免内镜与创面直接接触，镜面碰上血液导致视野不清，国产内镜及拉钩与电凝钩为在同一切口导入，故两者操作时会有触碰互相影响，操作时需要调整，需要电凝止血或切断组织时，用电凝钩先钩起组织，观察确认电凝钩金属面无其它组织接触时，再踩电凝的脚踏开关，避免烧伤周围组织。创面有太多血液或混合液时影响镜面成像,故插入电镜前，先用含肾上腺素盐水液（生理盐水500ml加肾上腺素0.5ml)纱布巾填塞止血，取出纱布巾立即导入内镜操作电凝止血。

常规隆乳术常于内侧及下皱襞部位剥离欠佳，故在手术标记线处，顺分离线插入几根注射针头，内镜中见有针头即表示分离已到位，术中注意保护血管及肋间神经[10]。胸大肌下置入假体分离范围操作时剥离腔隙比较容易,也容易出血。故钝性剥离腔隙后仔细检查活动出血点电凝止血。胸大肌筋膜与胸大肌之间层次分离腔隙比较困难，分离时顺胸大肌进入后左手抓住乳腺提起，右手握剥离子钝性撑开剥离层次，导入内窥镜后观察分离范围是否足够，部分位置分离欠缺时可用电凝勾直接电切分离。此层次一般出血较少可以不用放引流。同时选择此层次放置假体可以选择小一号，防止术后重力作用增加下垂程度。

对于包膜挛缩变形，可在腋下原切口胸大肌下分离，与假体上顺包膜组织以剥离子钝性剥离，形成一个新的腔隙，导入内窥镜，在内镜直视下切开包膜组织，取出假体，重新导入内镜，按隆乳方法处理二次分离的新腔隙及止血，置入假体于新腔隙内，内镜检查确保假体及腔隙合适后缝合，可获得良好疗效。

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[收稿日期]2014-01-25[修回日期]2014-03-13