多种教学模式在中医临床教学培训中的应用

【摘要】目前医学的发展日新月异，医学教育的发展也应该与时代同步，国内外以问题为导向的教学方法（problem-basedlearning，PBL）和以PBL为基础改革创新而来基于学生团队合作精神的新型成人教学模式（team-basedlearning，TBL）以及以案例为导向的教学模式（case-basedlearning，CBL）等教学经验，结合中医临床教学的特点，在临床教学工作中进行了改革和探索。在传统教学方式的基础上，通过引入PBL、TBL、CBL的教学模式，进行中医临床教学实践探索，以期为当前的临床医学教学改革提供了有益的参考。

【关键词】教学模式；临床教学；

【中图分类号】R-4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0070-01

临床教学是临床能力培养的不可或缺的重要环节，临床实践能力的培养也是学生走向工作岗位前至关重要的一部，如何把课堂上的知识与技能结合起来，尤其是把中医的望闻问切能力体现在临床实践中，是我们目前中医临床教学培训中需要密切关注的。

1 背景

目前国内医学技术的发展越来越向国际接轨，而目前医疗体制的完善跟不上医学技术发展的水平，尤其近几年来医患矛盾层出不穷，在这一背景下，目前国内临床教学实践也面临诸多困难。目前的医患关系紧张，患者的文化层次与医疗需求都达到了一定的高度，患者的自我保护意识强，很多患者不愿意给实习生操作的机会；再者目前的医疗法律法规极大限制了医学生临床实践机会，同时教学资源毕竟有限，这些都或多或少影响了临床教学实践的质量。

2PBL教学模式的特点与不足

PBL是以问题为基础机密结合临床实践，并以学生为中心、教师为引导的小组讨论式教学。其教学单位一般由8-10名学生和1名导师组成，以具体案例具体问题展开讨论。与传统教学相比较，师生关系发生了变化：教师是充当导演角色，而学生是演员。教师起到的作用是主持、引导、点评的作用，而学生才是嘉宾和主角。通过场景模拟，旨在培养学生自主学习的能力、实践能力以及团队合作精神[1]。

PBL是一种较为开放的教学模式，对教师的教学能力提出了更高的要求，教师不仅要掌握课程内容的精髓，还需要兼备提出问题、解决问题以及善于调动学生积极性、控制课堂节奏等技巧。同时，PBL教学的成功开展，同样离不开学生的积极配合，上课前要准备大量资料，根据问题查阅国内外文献，课程中也需要发挥自身主观能动性，通过同学之间的沟通交流，共同挖掘出问题的最佳结论。但是单纯PBL教学方式在相当一部分临床学生中较难达到预期的教学效果和目标。从教师方面分析，目前大多有经验的临床教师缺乏对目前主流教学模式的认知，传统的教学观念根深蒂固，而能赶上潮流的年轻带教医师又缺乏一定的临床经验。从学生方面分析，PBL要求学生有较强的自主学习、发现问题、解决问题的能力，学生如果缺乏主观能动性和一定的知识基础就很难达到预期效果。

3TBL教学模式的特点与不足

TBL是以团队为基础的学习，是将一个大班分成多个小组，以小组为单位组成一个团队，以团队为基础进行课前预习和预习测试，并在教师的指导下开展团队练习与讨论，以促进学生利用团队资源进行自主学习，把学生培养成终身学习者的一种教学方法。TBL教学思路的基本理念是：教师课前设计教学课程、设计评分方案，学生分组并形成团队，学生自学、课堂测验，团队讨论、跨团队讨论、各团队回应（组内、组间、各组同时），教师点评、精讲，组内、间互评。其考核是通过每次课堂表现、随堂测试成绩、团队内个人表现而进行综合性的形成性评价[2]。

这种教学模式优点是形式多种多样，既能体现学生的自主学习能力，又能体现学生的团队精神，通过自主学习和团队合作能够提高学生分析问题、解决问题的能力。但是目前有经验的师资团队仍较为匮乏，完善的课程很难去有效安排师资力量，而且课时有限，教师课上所能传授知识点较少，学生在课堂上虽能积极发言，但很难形成对问题深入理解，难以真正将课堂上的知识点铭记于心；同时TBL课程无法做到对知识点系统化教授，而中医学教育是一项系统化的培训，所以无法作为一种主流的教学模式。

4 联合教学模式在中医临床培训的尝试

根据前期中医模块培训学生反馈及考核效果来看，主要存在如下问题：内科常见病症的中医临床思辨能力较为欠缺，欠缺一定的临床诊治能力，同时对于常规体检、中医查体操作的手势不标准，缺乏对阳性意义体征的认识。既往中医经典模块培训采取讲座形式，共6次课，6个病症，每次课2小时左右，讲课老师都是我院的知名中医骨干力量，普遍具有专家或特需门诊经历，具备较为丰富的临床经验，每位老师讲课都做好了充足的准备，讲课内容丰富多彩，较为贴近临床。这种传统教学方式虽然也能让学生学到相关知识，但是这种形式仅仅是作为一种“点的深入”，而没办法做到“面的覆盖”；更多学生直接接触大师级别的讲座无法做到深刻理解。

针对如上情况，我们对于我院临床医学院07七年制、09五年制的学生的中医临床培训模块进行了改革，采用PBL、TBL等联合教学模式：两次PBL课程（咳嗽、水肿）、两次TBL课程（胸痹、血证）、两次讲座。学生控制在20人左右，TBL课程一般将学生分为4组，配备1名高级职称指导老师，设计形式如下：提前1周布置好研究案例；问题准备（包括正反辩论题：如胸痹痹的病理因素中痰重要还是瘀重要，查找相关经典文献支持说明）；学生演讲（包括学生制作PPT，主要目的大致理清胸痹的中医基础理论知识）；辩论；教师总结（中医基础理论知识复习；胸痹的临床研究等）。PBL课程将学生分为两大组，每组配备两名临床经验丰富的指导老师，设计形式如下：临床教学案例准备；谈论题准备；案例问诊-诊断-治疗启发式进程；教师总结（学生表现评价以及临床案例的分析）。两次讲座设计如下：1次以学生自主演讲为主（提前1周布置演讲题目，学生自由组队，查阅文献资料、搜集临床案例，制作PPT）；1次演讲主要邀请我院优秀中医人才培训对象进行个人临床经验的分享。

5 结果与展望

通过1年时间中医临床模块培训实践，经历了4轮不同学生的联合教学模式培训形式，针对于学生的出科考成绩与中医思辨成绩与其他培训模块进行同期对照，发现中医临床模块培训学生在出科考成绩上与其他模块并无明显差异性，但在学生的中医思辨考试成绩中能够体现出优势，同时学生的理解能力、语言表达能力、解决问题的能力均有一定程度提高。

通过6次不同形式的课程，学生改变了以往死记硬背的学习方式，通过问题引导，自主学习、独立思考、主动寻找解决问题的途径，极大提升了学生的学习主观能动性。其次，小班小组化的教学形式，加强了同学之间的联系，通过课堂上的辩论，促使学生们加强小组之间的团结协作，培养了集体荣誉感。第三，联合的教学模式一改以往枯燥的教学形式，目前多数学生还是有极强的个人表现欲望，充分挖掘每个学生的优势（表达能力、文献检索能力、制作课件能力等等），因为每堂课上不同特点学生的思想碰撞往往能擦出绚丽的火花，课堂气氛较为活跃。

3个月的课程结束后通过课堂测试、学生座谈、问卷调查的形式广泛收集学生对中医临床培训课程的意见和建议，得出结论：多种教学模式的运用使中医知识寓教于学、学生们的学习积极性提高了、提升了对于某些知识点的理解。

我们在中医临床培训的探索中也发现了一些问题，将积极进行完善。首先是课程评价体系需要进行健全，包括学生个人能力评价以及团队的整体评价；其次就是PBL与TBL课程的教案需要进行进一步更新与完善，保证每一轮培训学生都能对新的问题进行思考讨论，避免教学案例重复应用。

参考文献

[1]王沁萍，陈向伟，李军纪.我国高等医学教育中PBL教学模式应用的研究现状[J].基础医学教育，2011，13（12）：1071.

[2]艾文兵，胡兆华，简道林.TBL在医学教育中的应用现状和在中国医学教育中的应用意义[J].卫生职业教育，2013，31（4）：88-90.