结直肠多原发特殊癌症

近年来的调查研究发现,患有结直肠癌的病人,可在结直肠的不同肠段、部位发生2个、3个或更多个原发癌症;有些结直肠癌经治疗康复以后,还会发生第二次、第三次或更多次结直肠原发癌症;还有些结直肠病人可在肠管以外的全身其他器官、组织发生另类原发癌症。所有这些,均属结直肠多原发癌症的范畴,是一种特殊类型的结直肠癌症。研究表明,结直肠癌是一种颇具多原发倾向的特殊癌症,临床上遇到的结直肠多原发癌病例逐渐增多。

何谓多原发癌?何谓结直肠多原发癌?

多原发癌是指同一个病人在不同器官或部位,同时或先后发生2个或2个以上的原发癌症。结直肠多原发癌是指同一个病人患有2个或2个以上的结直肠癌或还伴有肠外其他器官的原发癌症。结直肠多原发癌分三类:(1)结直肠同时多原发癌:是指结直肠与本身的不同肠段发生不同病理类型的多个癌症,所有癌肿在同时或6个月以内获得诊断者。此类多原发癌的发生率,国外报告约1.7%～8%;国内报告为1.4%～7.8%。而由腺瘤恶变而来者,发生率占8.3%～19%。此类癌的好发部位在直肠与乙状结肠。多发癌灶的数目为 2～5个不等,以2个最多见。(2)结直肠异时多原发癌:是指结直肠与本身的异时性,即首发癌肿发现后超过6个月获得诊断的异时癌。国内大宗病例报告,异时癌发病的间隙时间最短仅7个月,最长为35年,68.7%的病例发生在2～5年间。文献报告结直肠异时多原发癌50%以上位于右半结肠。(3)结直肠重复多原发癌:是指结直肠癌患者伴肠外原发癌症,实际上是多原发癌发生在结直肠与肠外其他器官,即由结直肠与其他器官原发癌组合而成。其他器官癌症既可在患结直肠癌之前发生,也可同时或在其后发生。这类重复多原发癌的肠外癌症的好发器官有乳腺、卵巢、子宫和胃等。

为什么结直肠癌具有“多原发倾向”?为什么在结直肠癌患者身上易发生多个、多次原发癌症? 研究认为,这与下列几种因素有关:

一是易感因素:因为致癌原存在于粪便中,整段结直肠黏膜均与其相接触,可使同一致癌原作用于同一器官的不同部位而诱发多中心形式的癌灶,这就是所谓致癌因素的广泛性。并且因为结直肠癌根治性切除以后的5年生存率已达58%～80%,多数病人能长期生存,存在于粪便中的致癌原会继续长期刺激肠黏膜,则可诱发第二次、第三次或更多次结直肠癌,也可诱发其他器官的原发癌。

二是遗传因素:一项研究报告12个家庭有结直肠癌家族遗传史,其中21%患多原发癌。有人对15例结直肠多原发癌患者的外周血液染色体进行分析,发现染色体畸变率明显上升,并可见免疫功能低下。这都说明遗传因素也是结直肠多原发癌的发病因素之一。

三是医源性因素:文献报告子宫颈癌放射治疗后的病人属结直肠高危人群,再发结直肠癌的几率为一般人群的4倍,大多发生于放疗后10～20年。很多化疗药物具有致癌性。后期大剂量化疗后可诱发第二癌,而结直肠为好发靶器官。此外,结直肠还具有内分泌肿瘤的特征,属于激素依赖性肿瘤,在其发生、发展过程中可部分受激素影响:结直肠癌与乳腺、甲状腺和子宫体癌的多原发癌屡有报道。

结直肠多原发癌是一种特殊临床病理类型的癌症,许多病例往往在手术前、手术中或手术后随访期遭到漏诊或误诊。有人报告13例结直肠同时多原发癌,仅2例在手术前明确诊断,有6例于手术中探查发现,另5例则是在手术切开时意外发现的。另一组统计资料显示,大约70%的结直肠异时多原发癌病例,被误诊为原有结直肠癌的复发或转移,丧失了积极治疗的时机。因此,目前临床上结直肠多原发癌的漏诊率、误诊率仍很高。最大限度地减少结直肠各种类型多原发癌的漏诊、误诊,对提高这种特殊类型癌症的生存率、改善预后将起重要作用。

对每一例结直肠癌病人都不能满足一处癌灶的发现,应高度警惕多原发癌的存在。结直肠癌手术治疗后的患者,都应警惕异时多原发癌或重复多原发癌的发生。近年来由于纤维结肠镜的广泛应用,早期结直肠癌与腺瘤等癌前病变的检出率日益上升,这对结直肠多原发癌的检查诊断十分有利。许多专家提出应把结肠镜检查作为所有诊断结直肠癌患者的常规术前检查。X线气钡双重造影方法简便,无痛苦,无创伤,可检出直径5毫米以上的肿瘤,对于结直肠多原发癌的术前诊断有一定使用价值。对于纤维结肠镜检查结果不满意或由于肿瘤致肠腔狭窄、肠镜无法通过者,气钡双重造影的应用价值更大。手术中探查应依顺序、不遗漏,全部结直肠均应逐段检查;并应特别注意检查直肠、乙状结肠和降结肠等癌肿好发部位及癌灶邻近肠段。对于术前或术中发现结直肠癌伴腺瘤者,均应警惕是否存在同时多原发癌;术后更应长期随访,严密观察,以便及时发现异时多原发癌。

在治疗上,对结直肠多原发癌应严格遵循根治手术的原则与切除范围,切除结直肠所有癌肿,必要时行扩大切除。如存在肠外重复多原发癌,只要病人全身与局部条件容许,均应积极地采取根治手术,绝不应轻率、错误地判定为癌肿转移或复发而放弃根治,只给予消极地姑息治疗,给病人带来不应发生的严重后果。

近年的研究资料显示,只要能及时发现并行根治性切除的结直肠同时多原发癌,其预后较好,5年生存率为70.4%。对异时多原发癌,如能及时发现并得到根治者,预后亦良好;有报告其根治性切除率为74.2%,术后5年生存率高达90%。

总之,一个病人既可患结直肠同时多原发癌,又可在其他器官癌症根治后,再患结直肠癌;或可在结直肠癌根治后,再患第2个结直肠原发癌或其他器官癌症。各种类型的结直肠多原发癌,如能及时正确诊断与积极治疗,往往可获得根治而长期生存。