多发性腹部创伤的救治体会

【中图分类号】R656 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)06-0079-01

【摘要】目的:总结腹部创伤性多发性的救治。方法:对我院外科收治的112例严重创伤性多发性腹损伤患者的救治进行回顾性分析。结果:112例患者中手术治疗102例, 手术率为86.5%, 死亡5例, 病死率为4.46%。结论:重视院前救治,及早诊断处理,手术方式力求简单,早期应用抗生素是抢救创伤性多发性上中腹部损伤及减少并发症的关键。

【关键词】腹部损伤;多发伤;救治

腹部损伤伤情复杂,如合并其它部位损伤常伴有休克,处理较为困难,本文回顾总结了我院2009年2月-2010年1月间经手术证实以肝、脾、肾、胰、胃、肠为主的多发性损伤112例,重点就腹部为主的多发性损伤中诊断、急救、围手术期处理的有关方法进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料:112例中,男78例,女34例;年龄15-75(30.5±12.5)岁、其中车祸伤67例,坠落伤24例,挤压伤13例,刀刺伤8例。均在伤后1-18h入院。

1.2 损伤情况:腹部闭合性损伤89例,开放性损伤23例。均有腹腔脏器合并其他器官损伤。其中脾破裂47例,肝破裂5例,肾破裂9例,小肠破裂23例,胃破裂5例,结肠直肠破裂6例,膈肌破裂5例,膀胱破裂3例,后腹膜血肿9例。合并伤65例,分别为颅脑损伤21例,胸部损伤12例,四肢骨折11例,骨盆骨折13例,脊柱骨折6例,肩胛骨骨折2例。其中腹部伤中2个及2个以上器官损伤12例;合并伤中2个及2个以上器官损伤13例。

1.3 诊断及治疗:全部病例都有腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。入院后均行X线、B超检查。其中诊断性腹腔穿刺97例,阳性87例,阳性率89.7%;头颅和胸腹部CT检查75例。血常规:血红蛋白10.0×109/L 99例。急诊剖腹探查102例,非手术治疗10例。其中2次以上手术12例。

1.4 结果:手术治愈97例,治愈率86.5%。发生并发症21例,发生率18.8%;其中多脏器功能不全(MODS)9例、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)5例、脑疝4例、急性肾功能不全4例、胸腔积液3例、继发出血2例。死亡5例,病死率4.46%。腹部非手术治疗15例均痊愈。

2 讨论

2.1 诊断:①尽早明确诊断。认真询问病史,既要进行全身系统检查,又要进行腹部重点检查。腹部损伤往往伴有腹部以外的合并伤,发生率高达28.7%~69.5%[1]。当肝、脾破裂大出血时,应遵循“抢救生命第一”的原则,根据具体情况选择辅助检查。伤情严重时,应对其他合并伤进行简单、有效的止血、包扎、外固定,待肝、脾等脏器手术后,或伤员情况好转后再行检查。②避免漏诊。首诊医师应根据受伤史,仔细检查头颅、胸部等处的受伤情况,注意是否合并意识障碍及呼吸困难等,行诊断性腹腔穿刺,GCS计分及床旁X线、B超检查。必要时、行CT检查,以明确合并伤,尤其是颅脑伤的诊断[2]。本组病例入院时有不同程度的休克伴昏迷20例,其中14例经术前CT检查确诊合并有颅脑损伤。多根多处肋骨骨折12例入院时即有严重呼吸困难及反常呼吸。另有9例因肾破裂或尿道断裂出现血尿而确诊。我们体会,反复临床检查、影像学评估及提高警惕性能减少或预防漏诊误诊。

2.2 急救:①提高院前、院内的急救水平。严重创伤后,因继发性损伤和并发症致亡占创伤病人总死亡数的50%以上[1]。院前急救应根据伤情立即施行气管插管辅助呼吸、深静脉穿刺补液抗休克、胸腔闭式引流及伤口止血包扎等措施。院内急救应根据病情的轻重缓急,在非致残情况下,重点处理腹腔大出血,以及影响呼吸、循环的合并伤。②建立全科化的创伤急救队伍。院前急救及急诊科医师均由具备全科医学知识的医师担任,熟悉各种急救知识、急救技能,以及抢救程序、直接住院手术规程,从而使创伤病人得到早期有效救治。③做好伤后“黄金1小时”的处理。腹部创伤以实质脏器破裂多见,易致严重失血性休克,应迅速建立多条输液通道,快速补充液体、血液制品及全血,维护有效循环,保持呼吸道通畅和充分给氧,必要时行气管插管或气管切开,要善处理合并伤[3]。根据复苏效果、病人全身情况、脏器损伤的程度及分类、合并伤情况等合理选择治疗方法。我们体会,合理选择手术时机非常重要,手术治疗的原则是快速控制出血和污染,尽量减少麻醉和外科干预。

2.3 治疗:本组对Ⅱ级以上的脾破裂病例均行切除术,对合并张力性气胸者均立即行胸腔穿刺或闭式引流。对腹腔止血后休克未改善、意识障碍加重、颅内血肿诊断明确者,同时行开颅止血、减压术。手术顺序:优先处理危及生命的损伤、开放性损伤。对以腹部创伤为主的多发伤,一般先处理胸、腹部损伤,再处理颅脑伤,最后处理脊柱及四肢骨折等。当有空腔脏器破裂,可经大剂量抗生素治疗后,先开颅探查,待病情稳定,再行剖腹探查[4]。

2.4 术后监护:复杂性腹部损伤术后要严密监护病人生命体征变化,注意观察腹部症状、体征的改变,重点记录引流液体的量和颜色,以及胃肠功能恢复情况,防止漏诊漏治。采取抗感染、止血、预防并发症及营养支持等综合治疗措施,同时注意保护脑、心、肾等重要脏器的功能,防止发生多器官衰竭。

参考文献

[1] Taeger G,Ruchholtz S,Waydhas C,et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective,time saving and safe[J].J Trauma,2005,5(9):409-416

[2] 宗立永,寇会玲.B超和CT在腹部闭合性损伤诊断中的应用[J].临床和实验医学杂志, 2010, (02):149

[3] 黄显凯.加强腹部创伤的早期诊治[J].创伤外科杂志,2007,9(5):385-387

[4] 高劲谋.损伤控制外科的进展[J].中华创伤杂志,2006,22(5):324-326