肝门胆管癌外科治疗进展

【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0083-01

【摘要】目前肝门胆管癌治疗的最有效手段是手术切除肿瘤。现代影像技术可以进一步明确肝门胆管癌与周围结构的关系,而对肝门周围的结构特点和肿瘤的生物学特性的更深入认识,及手术方式的不断改进,明显改善了肝门胆管癌的治疗过程和预后。根治性切除可以显著提高患者的生存率。

【关键词】肝门胆管癌;外科治疗;进展

1 肝门周围结构的解剖特点

肝门部胆管包括肝总管中上段、左、右肝管至横沟两端和其他进入这圆形范围内的肝管。肝门胆管的变异很多,有文献通过对165例肝切除的病人进行研究发现:右肝管汇合方式一共可以分为7型,其中右肝管缺失的汇合方式为4型;左肝管汇合方式可以分为4型,其中左肝管缺失的汇合方式的病例有1例。有文献通过对72例梗阻性黄疸病人进行CT胆管成像显示:4a、4b段肝管支形成单一的肝中段肝管的病例占86%,其中汇入左肝管的病例占35%、汇入2、3段肝管交叉处的病例占25%、汇入3段肝管的病例占20%、汇入左右肝管汇合处的病例只占6%。

2 肝门胆管癌的生物学特性

肝门胆管癌是生长在以肝管分叉部为中心的狭窄空间内,肝门胆管与门静脉和肝动脉三者之间距离约1到2毫米。神经侵犯是肿瘤侵犯的常见形式、血管浸润是肝门胆管癌的较常见的生物学特性。29.8%的肝门胆管癌病例存在着门静脉侵犯,而且血管浸润程度决定着能否进行手术及采用何种术式。在手术过程中经常会发现浸润性的结节,这些结节环绕在肝动脉周围,和肝动脉的关系非常密切,并有肿瘤穿过肝动脉的现象。侵犯神经是胆管癌特征之一,远处或淋巴结转移率低。神经束又主要伴随于动脉周围,为确保肿瘤的整块切除,对肝动脉或肝固有动脉的联合切除是十分必然的。

3 肝门胆管癌的治疗措施

3.1 根治性肿瘤切除术:由于根治性切除治疗是肝门胆管癌病人能够长期生存下去最重要的治疗手段,我们应尽量来创造条件把肿瘤组织切除完全。在20世纪90年代之前肝门胆管癌大多数是进行局部切除肿瘤。近年来,肝门胆管癌手术发生了比较明显的变化,不再是局部切除肿瘤那么局限,已可以对部分肝脏,血管和高位胆管等进行切除,甚至进行肝移植手术治疗,这进一步扩大了根治手术的发展。

国内有关肝门胆管癌治疗的报道很多。有文献报道83例肝门胆管癌患者行肝门胆管癌切除术,其中有60例患者联合肝部分切除。其中42例患者联合左半肝切除,17例患者联合右半肝切除,1例患者联合中肝叶切除,15例患者联合尾状叶切除,2例患者联合胰十二指肠切除,3例患者联合门静脉切除重建,这是我国当前肝门胆管癌的治疗现状。但是在不同地域手术治疗方式也会有所不同。Lahey医学中心认为肝门胆管癌累及门静脉或者肝动脉,但无连续性的肝转移,并且淋巴结以及腹膜阴性是根治性手术的适应症。Nagoya医学中心却认为,上述内容是肝门胆管癌根治性手术的适应症,而肝门胆管癌合并腹主动脉旁淋巴结转移,肝外毗邻器官转移并非是根治性手术的绝对禁忌证。术前血管造影提示双侧肝动脉或门静脉被肿瘤环绕才是肝门胆管癌手术的绝对禁忌症。

3.2 姑息性治疗

3.2.1 置管引流术:当肝门胆管癌无法进行手术切除时,可先找到左右肝管,或行胆管探查,在有胆汁流出后的情况下再进行置管引流术。尽管有些进展期或者有手术禁忌证的患者通过非手术途径置管取得了较为满意的效果,但是仍有很多学者认为大多数不能根治的患者应当采取积极乐观的手术态度。

3.2.2 旁路内引流术:旁路内引流术免除了患者长期带管和丢失大量胆汁的弊端,是当前治疗肝门胆管癌晚期不能手术切除的常用方式。它包括肝内胆管-空肠吻合术、经左肝外叶Ⅱ段胆管-空肠引流术和胆囊桥式内引流术等。

4 结语

肝门胆管癌不是局部性的疾病,它侵犯了肝门胆管周围的结构,这给切除手术带来了一些困难,随着扩大根治手术技术的进一步提高,可以进行半肝切除甚至是三叶肝切除术,长期生存率也在不断提高。但是如何安全可靠的施行扩大根治术,同时又减少并发症和病死率,提高根治性切除率,还必须靠我们更多的临床经验积累。而对于那些不能够进行切除手术的病人应该采取积极的态度,提高病人的生活质量。

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