锁定钢板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折23例疗效分析

（江苏淮阴医院骨科 江苏 淮阴 223000）

（西安近代化学研究所职工医院 陕西 西安 710000）

【摘要】 目的: 探讨解剖锁定接骨板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的手术疗效。方法 回顾总结2009年7月―2010年7应用解剖锁定接骨板治疗股骨粗隆间骨折患者23例的病例资料．评价其疗效。结果 术后随访4～16个月，平均10个月．骨折全部愈合，平均愈合时间5个月，Harris髋关节评定标准：优19例，良4例，差O例，优良率为100％。无髋内翻及内固定物松动。结论 解剖锁定接骨板治疗股骨粗隆间不稳定型骨折具有操作简单，固定牢固可靠，并发症少，骨折愈合率高，是治疗粗隆间不稳定型骨折的理想方法。

【关键词】 股骨粗隆间不稳定型骨折;内固定;解剖锁定接骨板

【中图分类号】 R525

【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0049-01

随着社会老龄化和骨质疏松症患者的增多，股骨粗隆间骨折发生率逐渐升高。选择不同的固定方式和器械治疗不同类型骨折，对避免术中、术后常见并发症的出现则显得尤为重要，我院自2009年7月―2010年7月应用剖锁定接骨板治疗不稳定型粗隆间骨折23例，术后疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料 本组23例，男14例，女9例，年龄66―82

岁，平均70．50岁。受伤至手术治疗时间3h至5d。按Evans-Jensens分类法：Ⅲ型10例，Ⅳ型8例，V型6例. 4―7d进行手术

1．2手术方法 患者入院后常规行膝踝套牵引制动，病情稳定后，采用连硬麻或者全麻，取仰卧位，垫高患臀以利于操作，取髋外侧纵切口，暴露股骨近端及大粗隆，减少骨膜剥离，粉碎性骨折则保留较大骨折块周围的骨膜及软组织，以减少损伤骨折块血运，在直视下使断端复位，C臂机透视位置满意后，较大骨块及骨折端用克氏针做临时固定，于股骨大转子外侧稍偏后放置合适的锁定钢板，先用普通加压螺钉或皮质骨螺钉固定钢板和股骨，然后再经过螺钉导向套筒钻孔植入锁定螺钉，要求锁定螺钉与钢板螺纹要完全吻合并锁定，务必使经过股骨颈的螺钉，位于股骨头软骨下方约7mm处，然后再进行骨折远端固定，C臂机透视证实复位和固定满意后，冲洗切口，内置硅胶引流管，逐层缝合关闭切日。

1．3术后处理 术后患肢稍抬高，常规给予负压引流，24―48h后拔出引流管，常规使用低分子肝素钙一周以抗凝，24h后鼓励患者坐起．进行股四头肌等长收缩及踝关节功能锻炼． 7d后使用拄拐不负重行走。6周后逐渐开始负重行走。在主诉无疼痛和影像学检查示骨折愈合后开始完全负重行走，平均为3个月

2结果

本组23例均获得随访，时间4～16个月，平均11个月。获得完整资料的23例患者，骨折均愈合，愈合时间3～10个月，平均5个月。无内翻畸形、无钢板螺钉折断、折弯或钉头穿出股骨头等现象。参照Harris功能评分评价髋节功能，根据功能(步态和活动)、疼痛、有无畸形和运动范围来评分，无严重关节疼痛和功能障碍，Harris功能评分4～95分，平均90．5分。

3讨论

3．1股骨粗隆间骨折的内固定选择

股骨粗隆间骨折目前常用的内固定包括钉板固定：DHS、DCS、解剖钢板。根据我们体会及结合相关文献我们认为 DHS属于偏心固定，应用于Evans I、Ⅱ型粗隆问骨折较适合。对内侧骨皮质缺损、外侧壁破坏的不稳定型骨折则易引起螺钉切割股骨头，螺钉松动或钉板交界处断裂等情况。同样DCS用于粗隆间相对简单的A1、A2型骨折，不适用于外侧臂粉碎较重的病人[1] ，另外手术创伤大，技术要求相对较高。解剖型钢板则适合内侧结构不稳定或大转子劈裂的股骨粗隆间骨折，但在临床中发现，虽然股骨近端钢板在粗隆处有多钉固定以控制旋转，但钢板本身无固定的钉板颈干角设计，并且松质骨螺钉的抗弯强度也较差，不能克服强大的髋部内收剪切力，导致术后较易发生髋内翻，所以主要用于粗隆下骨折[2]。髓内固定：Gamma钉，PFN，PFNA。在不稳定骨折固定、愈合与功能恢复上，髓内固定相对于髓外固定表现出明显的优越性，但在术中与术后并发症方面，如内固定移位、钉头切出、再手术率等，髓外固定优于髓内[3]。且技术要求高、肥胖者操作困难，有创伤大、手术时间长、术中易并发骨折、出血较多等缺点。

股骨近端锁定钢板是根据股骨近端外侧形状所设计，其钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定是依靠钉板之间的成角稳定，而不是骨面与钢板之间的摩擦力，整体稳定结构相当于内固定支架，使固定强度明显增加，即使骨折端因缺损或未达到解剖复位而不稳定，其钢板仍可维持骨折端复位后的位置。其近端3枚自攻锁定螺钉成 “品” 或 倒“品”字形经过股骨颈成三维汇聚结构固定，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点，增加骨折近端固定和抗拔出作用[4]。锁定钢板和螺钉因相互锁定而成为一个整体，使每个螺钉承受相同的应力，减小了对骨的切割，减少了螺钉穿出股骨头的发生率。在骨质疏松和不稳定性骨折中，锁定螺钉则具有较好的结合力和抗拉力，作为一种新型的具有内固定支架功能的内固定装置，尤其适合于不稳定性和骨质疏松性粗隆间骨折[5]。

锁定钢板使用还有以下优点:(l)钢板不需紧贴骨表面，所以术中不必塑形，手术操作简化;(2)骨断端不会因锁定钉的拧入而位置发生变化;(3)钢板与骨之间存在间隙，对骨膜无压力，保护了骨折块的血供，为骨折的愈合提供了生物学及生物力学的环境，符合BO固定原则，同时手术损伤小、可抗旋转、固定牢靠、利于早期功能锻炼。

3．2注意事项

应尽量减少螺钉数量，而增加钢板长度，钢板越长，螺钉工作的力臂也越长，作用于螺钉的拔出应力则越小，过多螺钉会使内固定支架系统应力过于集中，且相应区域的应力遮挡也更明显，最好置入螺钉数与钢板螺钉孔数比值小于0.5；钢板稍离开骨面，形成最小的接触面，以消除钢板与骨的不匹配，同时减轻对骨膜的损伤，使骨断端及钢板下都易形成骨痂；对骨质疏松患者，建议使用双皮质自攻螺钉，使螺钉工作长度增加；当普通螺钉和锁定螺钉同时使用时，应先普通螺钉后锁定螺钉，以最大限度的发挥锁定钢板与螺钉的稳定作用；小转子的复位可不必强求，虽然使小转子复位固定，能增加骨断端的稳定性。但因是锁定钢板即固定支架的存在故对粗隆间的稳定性影响不大，且临床上小转子暴露、复位、固定常较困难，易破坏内侧下干骺动脉血管，影响股骨颈内下部的血液供应；患肢完全负重时间要根据x线片显示骨折愈合情况决定，以免出现骨折延迟愈合甚至钢板断裂，而功能锻炼始终贯彻于术后至骨折愈合。

综上所述，股骨近端锁定钢板作为治疗不稳定型股骨转子间骨折的一种内固定材料，具有创伤小，较小影响骨折端血运，固定牢固，操作简便和并发症少等优点，值得推广。

参考文献

[1] 李孟振，等．股骨粗隆问骨折几种手术方法的评估．当代医学．2009。15(18：173)

[2] 张经纬，蒋鑫，张先龙等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25:7一 11.

[3] 陈武，胡召云．DHS治疗高龄患者股骨粗隆间骨折[J]，安徽医药，2008，10(10)：950．

[4] 魏志海不同内固定方法治疗高龄股骨转子间骨折的疗效[J].临床骨科杂志，2010，13（4）:466一 467

[5] 王鹏建不稳定股骨转子间骨折的内固定选择及术后并发症原因分析. [J].临床骨科杂志，2010，13（4）:391一 392